1
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung1 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 (Stand am 1. August 2016) Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2-4, 59a, 62, 65 Absatz 3,
65b Absatz 3, 65f Absatz 5, 65g Absatz 3, 70a, 75, 77 Absatz 4 und 104a der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet: 1. Titel: Leistungen 1. Kapitel: Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4 1. Abschnitt: Vergütungspflicht
Art. 1
5 Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung): a. übernommen
werden;
b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden.
AS 1995 4964 1
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Okt. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3670).
2 SR
832.102
3
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
4
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
5
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
832.112.31
Kranken- und Unfallversicherung 2
832.112.31
2. Abschnitt: Ärztliche Psychotherapie
Art. 2
6
1
Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
2
Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die: a. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft; b. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt; c. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;
d. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut; e. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;
f. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und g. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.
Art. 3
7 Kostenübernahme Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.
a8
b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen 1
Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten: a. Art der Erkrankung; b. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung; 6
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
7
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
8
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
9
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 3
832.112.31
c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.
2
Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind. 3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.10 4 Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.
c und 3d11 3. Abschnitt:
Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen
Art. 4
Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:12 a.13 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet; b.14 Arzneimittel:
pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste in den Abgabekategorien B (Abgabe durch Apotheken auf ärztliche Verschreibung), C (Abgabe nach Fachberatung durch Medizinalperson) und D (Abgabe nach Fachberatung): 1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),
2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Protonenpumpenhemmer), 10 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
11 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
12 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
13 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).
14 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
Kranken- und Unfallversicherung 4
832.112.31
3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen),
4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.21 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Protonenpumpenhemmern), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),
5. 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);
c.15 Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen, 2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS),
3. Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel, 4. Produkte der Gruppe 23. Orthesen, 5. Produkte der Gruppe 34. Verbandmaterial; d.16 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,
4. Diagnostischer
Ultraschall,
5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie; e.17 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.
4. Abschnitt:18 Pharmazeutische Leistungen
a 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:
a. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält; 15 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).
16 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000 (AS 2000 2546). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).
17 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
18 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 5
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b. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;
c. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum; d. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.
2
Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.
2. Kapitel:
Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen 1. Abschnitt: Physiotherapie
Art. 5
1 Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:19 a. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung; b. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie,
3. detonisierende
Physiotherapie,
4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie,
6. lymphologische
Physiotherapie,
7. Bewegungstherapie im
Wasser,
8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10.20 Beckenboden-Physiotherapie; 19 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).
20 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).
Kranken- und Unfallversicherung 6
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c. Physikalische
Massnahmen:
1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.21 1bis
Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.22 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.23 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.24 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
4
Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.25 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195926 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.27
21 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
22 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
23 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
24 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
25 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
26 SR
831.20
27 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
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2. Abschnitt: Ergotherapie
Art. 6
1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:
a. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder b.28 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.
2
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.29 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
4
Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.30 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195931 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.32
28
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).
29 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
30 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
31 SR
831.20
32 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
Kranken- und Unfallversicherung 8
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3. Abschnitt: Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim33
Art. 7
Umschreibung des Leistungsbereichs 1
Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199434, KVG).35 2
Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: a.36 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:37 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, 3.38 Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
33 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
34 SR
832.10
35 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
36 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).
37 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
38 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 9
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6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7.39 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.40 pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.41 Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
c. Massnahmen der Grundpflege: 1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.42 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis
Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: a. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer
39 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
40 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).
41 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).
42 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).
Kranken- und Unfallversicherung 10
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Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
b. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.43 2ter
Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.44 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.45
a46 Beiträge 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: a. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 79.80 Franken; b. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 65.40 Franken; c. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 54.60 Franken.
2
Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten.
Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. 3 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag: a. bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.00 Franken; b. bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 18.00 Franken; c. bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 27.00 Franken; d. bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 36.00 Franken; e. bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 45.00 Franken; 43 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
44 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
45
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
46 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 11
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f.
bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 54.00 Franken; g. bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 63.00 Franken; h. bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 72.00 Franken; i.
bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 81.00 Franken; j.
bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 90.00 Franken; k. bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 99.00 Franken; l.
bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.
4
Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.
b47 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege 1
Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.
2
Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart.
Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG48.
Art. 8
49
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.50 2
Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.
3
Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeit47 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011
(AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
48 SR
832.10
49
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).
50 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).
Kranken- und Unfallversicherung 12
832.112.31
bedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.
3bis
Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.51 4
Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.52 5
Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
6
Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen: a. bei Akutkranken für maximal drei Monate; b. bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate; c. bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.53
6bis
Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.54 7
Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.55
a56 Kontroll- und Schlichtungsverfahren 1
Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.
51 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
52 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
53 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
54 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2436).
55 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
56
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
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2
Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.
3
Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG57) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.
Art. 9
58
1
Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.
2
Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.
a59 3a. Abschnitt:60 Ernährungsberatung
b61 1 Der Ernährungsberater, die Ernährungsberaterin oder die Organisation der Ernährungsberatung im Sinne der Artikel 46, 50a und 52b KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:62
a.63 Stoffwechselkrankheiten; b.64 Adipositas (Body-Mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht; 57 SR
832.10
58
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
59 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997 (AS 1997 2436). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).
60
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).
61 Ursprünglich Art. 9a.
62 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Okt. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 5829).
63 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
64 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Okt. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 5829).
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bbis.65 Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4; c. Herz-Kreislauf-Erkrankungen; d. Krankheiten des Verdauungssystems; e. Nierenerkrankungen; f.
Fehl- sowie Mangelernährungszustände; g. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.
2
Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.66 3 Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll.67 3b. Abschnitt:68 Diabetesberatung
c 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung; b. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.69 65 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 6. Dez. 2013, in Kraft seit 1. Jan. 2014 (AS 2013 5329).
66 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
67 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
68 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
69 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).
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2
Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.
3
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.70 4 In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.
4. Abschnitt: Logopädie
Art. 10
Grundsatz
Der Logopäde oder die Logopädin führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf: a. organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;
b. phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).
Art. 11
Voraussetzungen
1
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.71 2 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
3
Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung
70 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
71 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).
Kranken- und Unfallversicherung 16
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der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.72 4 Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.
5
Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.
3. Kapitel: Massnahmen der Prävention
Art. 12
73
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG74): a. prophylaktische Impfungen (Art. 12a); b. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b); c. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c); d. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d); e. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).
a75 Prophylaktische Impfungen
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen: 72 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
73 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
74 SR
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75 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).
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Massnahme Voraussetzung a.76 Impfung und Booster gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis; Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2016» (Impfplan 2016)77 des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).
Auf die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln wird vom 1.1.2013 bis zum 31.12.2015 für Personen, die nach dem 31.12.1963 geboren sind, keine Franchise erhoben.
b.78 Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss Impfplan 201679.
c.80 Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Impfplan 2016.
2. Während einer Influenza-PandemieBedrohung oder einer InfluenzaPandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom 27. April 200581).
Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
d.82 Hepatitis-B-Impfung 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
76 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).
77 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
78 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).
79 Ausdruck gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537). Diese Änd. wurde im ganzen Erlass berücksichtigt.
80 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).
81 SR
818.101.23
82 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
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Massnahme Voraussetzung 2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/9883 und Ergänzung des Bulletins 36/9884) sowie gemäss Impfplan 2016.
e.
Passive Impfung mit Hepatitis B-Immunglobulin Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter.
f.85 Pneumokokken-Impfung 1. Gemäss
Impfplan
2016.
2. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen.
g.86 Meningokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2016.
Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen.
Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
h.87 Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss Impfplan 2016.
i.88 Impfung gegen FrühsommerMeningoenzephalitis (FSME)
Gemäss Impfplan 2016.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
j.89 Varizellen-Impfung Gemäss Impfplan 2016.
83 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
84 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
85 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).
86 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
87 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).
88 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
89 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
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Massnahme Voraussetzung k.90 Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV)
1. Gemäss Impfplan 2016: a. Basisimpfung der Mädchen im Alter von 11-14 Jahren;
b. Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von 15-26 Jahren. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2017.
c. Ergänzende Impfung bei Knaben und Männern im Alter von 1126 Jahren
2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen: a. Die Information der Zielgruppen und von deren Eltern/gesetzlicher Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF ist sichergestellt.
b. Die Vollständigkeit der Impfung wird angestrebt.
c. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert.
d. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.
3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
l.91 Hepatitis-A-Impfung Gemäss Impfplan 2016. Bei folgenden Personen: - bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung 90 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Juli 2016 (AS 2015 5125).
91 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
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Massnahme Voraussetzung - bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren - bei drogeninjizierenden Personen - bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung.
Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition.
Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
m. Impfung gegen Tollwut Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
b92 Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a.
Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen).
b.
Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe Während des ersten Lebensjahres.
c.93 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG vom 24. November 2014 (BAG-Bulletin Nr.
48, 2014)94.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
92 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
93 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).
94 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
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Massnahme Voraussetzung d.95 Postexpositionelle passive Immunisierung
Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)96.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
e.97 Prophylaktische Mastektomie und / oder Adnexektomie
Bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen
c98 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes: Massnahme Voraussetzung a.
Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter Gemäss dem von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Leitfaden «Vorsorgeuntersuchungen» (2. Auflage, Bern, 1993). Total acht Untersuchungen.
d99 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen 1
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:
95 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 31. Mai 2011, in Kraft seit 1. Juli 2011 (AS 2011 2669).
96 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
97 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011 (AS 2011 6487). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 12. Juni 2012, in Kraft seit 1. Juli 2012 (AS 2012 3553).
98 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
99 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
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Massnahme Voraussetzung a.100 HIV-Test
Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.
Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom 18. November 2013101.
b.102 Koloskopie
Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).
c.
Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).
d.103 Digitale Mammografie, MammaMRI
1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung gemäss BAGReferenzdokument «Risikoabschätzung» (Stand 02/2015)104.
Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAGReferenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 02/2015)105. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss.
100 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).
101 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
102 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
103 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015, Ziff. 2 ab 1. Jan. 2017 (AS 2015 2197).
104 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
105 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
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Massnahme Voraussetzung 2. …
e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur
Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist.
In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.
f.106 Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit
Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit: - hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom
- Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli
- hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) - Retinoblastom Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.
g.107 Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepa-
Bei Familienangehörigen von Personen mit symptomatischer nachgewiesener Erkrankung, die ein Risiko von mindestens 12,5 % aufweisen, diese genetische Krankheit zu erben 106 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
107 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).
Kranken- und Unfallversicherung 24
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Massnahme Voraussetzung tische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie) 2
Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.108
e109 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a.110 Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoADehydrogenase (MCAD)-Mangel, Cystische Fibrose.
Bei Neugeborenen.
Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
b. Gynäkologische
Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich
Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.
c.111 Screening-Mammografie Ab dem vollendeten 50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 1999112 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf 108 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).
109 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
110 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Dez. 2013, in Kraft seit 1. Jan. 2014 (AS 2013 5329).
111 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).
112 SR
832.102.4
Krankenpflege-Leistungsverordnung 25
832.112.31
Massnahme Voraussetzung dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.
d.113 Früherkennung des Kolonkarzinoms
Im Alter von 50 bis 69 Jahren.
Untersuchungsmethoden: - Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes; oder - Koloskopie, alle 10 Jahre.
Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Waadt oder Uri statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.
4. Kapitel: Besondere Leistungen bei Mutterschaft
Art. 13
Kontrolluntersuchungen Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG114): Massnahme Voraussetzung a. Kontrollen
1.115
In der normalen Schwanger schaft sieben Untersuchungen - Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
- Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
113 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
114 SR 832.10 115 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
Kranken- und Unfallversicherung 26
832.112.31
Massnahme Voraussetzung 2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.
b.116 Ultraschallkontrollen 1.117
In der normalen Schwangerschaft eine Routineuntersuchung in der 12.-14. Schwangerschaftswoche; eine Routineuntersuchung in der 20.-23. Schwangerschaftswoche
Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.
Durchführung gemäss den «Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM), Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage (2011)118.
Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).
2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.
Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).
bbis.119 Ersttrimestertest Pränatale Abklärung des Risikos von Trisomie 21, 18 und 13: anhand der Messung der Nackentransparenz in der Ultraschalluntersuchung (12.-14. Woche), der Bestimmung von PAPP-A und freiem ßHCG im mütterlichen Blut und weiterer mütterlicher und fötaler Faktoren. Nach einer Information nach Artikel 16 und der Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 des Bundesgesetzes vom 8. Oktober 2004120 über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG).
116 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).
117 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).
118 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 119 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).
120 SR
810.12
Krankenpflege-Leistungsverordnung 27
832.112.31
Massnahme Voraussetzung Anordnung nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM und Zusatzzertifizierung für die NackentransparenzMessung. Messung der Nackentransparenz nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.
Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
bter.121 Nicht-invasiver pränataler
genetischer Test (NIPT) Nur zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13 bei EinlingsSchwangerschaften.
Ab der 12. Schwangerschaftswoche. Bei Schwangeren, bei denen aufgrund des
Ersttrimestertests ein Risiko von 1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt.122 Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln 14 und 15 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere unter Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 GUMG.
Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.
Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
121 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).
122 Die Berichtigung im französischen vom 15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).
Kranken- und Unfallversicherung 28
832.112.31
Massnahme Voraussetzung Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von 12 Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden.
Die Kostenübernahme ist befristet bis 30.
Juni 2017.
c.123 Präpartale Untersuchungen mittels Kardiotokografie
Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft.
d.124 Amniozentese, Chorionbiopsie, Cordozentese
Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: -125 Zur Bestätigung eines positiven Befundes bei Schwangeren, bei denen aufgrund des nicht-invasiven pränatalen genetischen Tests (NIPT) ein hochgradiger Verdacht oder aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt; - bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem andern Grund ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt; - bei Gefährdung des Fötus durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter oder eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder Entwicklungsstörung des Fötus.
Anordnung für genetische Untersuchungen nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte oder Fachärztinnen für Medizinische Genetik oder Ärzte und Ärztinnen 123 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).
124 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).
125 Die Berichtigung im französischen vom 15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 29
832.112.31
Massnahme Voraussetzung mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.
Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
e.
Kontrolle post-partum eine Untersuchung Zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.
Art. 14
126
Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme einzeln oder in Gruppen durchführt.
Art. 15
Stillberatung
1
Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG127) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.128 2
Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.
Art. 16
129
Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:
a. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der 16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.
2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung.
b. Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.
126 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).
127 SR
832.10
128 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
129 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
Kranken- und Unfallversicherung 30
832.112.31
c. Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikeln 14 und 15.
d.130 Betreuung im Wochenbett im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes: 1. In den 56 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Situationen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.
2. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.
3. Für Hausbesuche, die in den 56 Tagen nach der Geburt zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern 1 und 2 oder die nach den 56 Tagen nach der Geburt durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.
2
Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.
3
…131
5. Kapitel: Zahnärztliche Behandlungen
Art. 17
Erkrankungen des Kausystems Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG132). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: a. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre
Parodontitis,
2. Juvenile, progressive Parodontitis, 130 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).
131 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, mit Wirkung seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).
132 SR 832.10
Krankenpflege-Leistungsverordnung 31
832.112.31
3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer; d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation; e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel; f.
Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
Art. 18
Allgemeinerkrankungen133 1
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG134): a.135 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie,
Agranulozytose,
2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen;
133 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).
134 SR 832.10 135 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).
Kranken- und Unfallversicherung 32
832.112.31
b. Stoffwechselerkrankungen: 1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); c. Weitere
Erkrankungen:
1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew
mit
Kieferbeteiligung,
3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;
d. Speicheldrüsenerkrankungen; e.136 … 2
Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.137
Art. 19
138
b. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; c. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; d. bei Endokarditis;
e.141 bei Schlafapnoe-Syndrom.
136 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, mit Wirkung seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).
137 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).
138 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).
139 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
140 SR
832.10
141 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 33
832.112.31
a142 Geburtsgebrechen
1
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:143 a. die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind; b. die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG144, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.
2
Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind: 1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa here- ditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia e- piphysaria multiplex); 4. Angeborene
Dysostosen;
5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene
Schädeldefekte;
8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.145 Proboscis lateralis; 17.146 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei 142 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).
143 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2697).
144 SR 832.10 145 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).
146 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).
Kranken- und Unfallversicherung 34
832.112.31
diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;
20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kie-
ferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt; - bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;
Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder
eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;
23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren;
Krankenpflege-Leistungsverordnung 35
832.112.31
28.147 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
28a.148 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.
29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);
30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);
34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
147 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).
148 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).
Kranken- und Unfallversicherung 36
832.112.31
46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);
49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); 52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, EhlersDanlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
6. Kapitel:
Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen
Art. 20
149
Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.
a150 Liste der Mittel und Gegenstände 1
Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.
2
Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG151 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste
149 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).
150 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).
151 SR
832.10
Krankenpflege-Leistungsverordnung 37
832.112.31
nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.
3
Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des BAG publiziert152. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.153 154
Art. 21
155
Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.
Art. 22
Limitierungen
Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.
Art. 23
Anforderungen
Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.
Art. 24
Vergütung
1
Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.
2
Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.
3
Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.
4
Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf
152 http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittelund Gegenständeliste
153 Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.
154 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
155 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 3581).
Kranken- und Unfallversicherung 38
832.112.31
erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.
7. Kapitel:
Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und Rettungskosten
Art. 25
Beitrag an die Kosten von Badekuren Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.
Art. 26
Beitrag an die Transportkosten 1
Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.
2
Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.
Art. 27
Beitrag an die Rettungskosten Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.
8. Kapitel: Analysen und Arzneimittel 1. Abschnitt: Analysenliste
Art. 28
1 Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG156 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.157 2 Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des Bundesamtes für Gesundheit publiziert158. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.159 160
156 SR
832.10
157 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2546).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 39
832.112.31
2. Abschnitt: Arzneimittelliste mit Tarif
Art. 29
161 1 Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG162 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.
2
Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.163 3. Abschnitt: Spezialitätenliste
Art. 30
Grundsatz
1
Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:164 a.165 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;
b.166 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.
2
…167
a168 Aufnahmegesuch
1
Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten: 158 http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste
159 Die Liste kann beim BBL, Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.
160 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
161 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).
162 SR 832.10 163 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).
164 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
165 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
166 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).
167 Aufgehoben durch Ziff. II 2 der V des EDI vom 26. Okt. 2001, mit Wirkung seit 1. Jan. 2002 (AS 2001 3397).
168 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).
Siehe auch die UeB Änd. 21.3.2012 am Schluss dieses Textes.
Kranken- und Unfallversicherung 40
832.112.31
a.169 die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen; b. die der Swissmedic eingereichte Fachinformation; bbis.170 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten; c. falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen; d. die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;
e. die wichtigsten klinischen Studien; f. die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft; g.171 …
2
Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.
Art. 31
172
1
Das BAG entscheidet nach Konsultation der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) über:
a. Gesuche um Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste nach Artikel 30a;
b. Gesuche um Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV; c. Gesuche und die Folgen von Meldungen nach Artikel 65f KVV.
2
Es entscheidet ohne Konsultation der EAK über: a. Gesuche um Aufnahme neuer galenischer Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen; b. Gesuche um Aufnahme von Arzneimitteln, die nach Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000173 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;
169 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).
170 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).
171 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2013, mit Wirkung seit 1. Juni 2013 (AS 2013 1357).
172 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
173 SR
812.21
Krankenpflege-Leistungsverordnung 41
832.112.31
c. Gesuche um Aufnahme von Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.
3
Es kann Aufnahmegesuche nach Absatz 2 der EAK zur Konsultation unterbreiten, wenn die Stellungnahme der EAK von besonderem Interesse ist.
4
Die EAK gibt dem BAG eine Empfehlung zu den Gesuchen ab, zu denen sie konsultiert wird.
a174 Beschleunigtes Aufnahmeverfahren 1
Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom 17. Oktober 2001175 bewilligt, so führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch.
2
Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann die Zulassungsinhaberin ein Gesuch bis 30 Tage vor der Sitzung der EAK, an der es behandelt werden soll, einreichen.
b176 Dauer des Verfahrens zur Aufnahme in die Spezialitätenliste Sind die Voraussetzungen für das Eintreten auf das Gesuch gemäss Artikel 69 Absatz 4 KVV vor der definitiven Zulassung durch die Swissmedic erfüllt, so entscheidet das BAG in der Regel innert 60 Tagen ab der definitiven Zulassung.
Art. 32
177
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.
Art. 33
178
1
Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.
2
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.179 174 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
175 SR
812.212.21
176 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
177 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).
178 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
179 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).
Kranken- und Unfallversicherung 42
832.112.31
Art. 34
180
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich) wird Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise.
2
Der Innovationszuschlag nach Artikel 65b Absatz 7 KVV wird für höchstens 15 Jahre gewährt.
a181 Aufnahme neuer galenischer Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken Bei einem Gesuch nach Artikel 31 Absatz 2 Buchstabe a erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ausschliesslich durch einen therapeutischen Quervergleich mit den bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten galenischen Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken dieses Arzneimittels.
abis 182 Auslandpreisvergleich: Referenzländer und Gegenstand des Vergleichs
1
Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit den Preisen in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden beurteilt. Der Vergleich kann mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorgenommen werden, sofern der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis öffentlich zugänglich sind.
2
Verglichen wird mit dem gleichen Arzneimittel in den Referenzländern, unabhängig von der Bezeichnung des Arzneimittels im Referenzland, der Zulassungsinhaberin im Referenzland, der Vergütung im Referenzland und unabhängig davon, ob die Schweizer Zulassungsinhaberin einen Einfluss auf den Fabrikabgabepreis im Referenzland hat. Als gleiche Arzneimittel gelten Originalpräparate mit gleichem Wirkstoff und derselben Darreichungsform.
3
Unterschiedliche Indikationen in der Schweiz und in den Referenzländern werden nicht berücksichtigt.
180 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).
181 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).
182 Ursprünglich:
Art.
34a. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015 (AS 2015 1359).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 43
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b183 Auslandpreisvergleich: Grosshandelsmargen und Herstellerrabatt 1
Vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden beim Auslandpreisvergleich folgende Grosshandelsmargen gemäss Artikel 65b Absatz 3 KVV abgezogen:
a. Dänemark: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises; b. Grossbritannien: 12,5 Prozent des Grosshandelspreises; c. Niederlande: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises; d. Finnland: 3 Prozent des Apothekeneinstandspreises; e. Schweden: 2,7 Prozent des Apothekeneinstandspreises.
2
Vom Fabrikabgabepreis in Deutschland werden beim Auslandpreisvergleich die folgenden Herstellerrabatte gemäss Artikel 65b Absatz 4 abgezogen: a. 7 Prozent bei Originalpräparaten; b. 16 Prozent bei Generika und Originalpräparaten, deren Patentschutz abgelaufen ist.
3
Kann die Zulassungsinhaberin belegen, dass die effektive Grosshandelsmarge von der Marge nach Absatz 1 beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt vom Herstellerrabatt nach Absatz 2 abweicht, so wird die effektive Grosshandelsmarge beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt abgezogen.
c184 Auslandpreisvergleich: Berechnung und Meldung des Fabrikabgabepreises der Referenzländer 1
Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG den Fabrikabgabepreis der Referenzländer mitteilen. Sie muss der Mitteilung eine Bestätigung des Preises durch die Zulassungsinhaberin des Referenzlandes, eine Behörde oder einen Verband beilegen. Das BAG legt in Weisungen die massgeblichen Informationsquellen fest, falls der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis nicht eindeutig bestimmbar ist oder die Zulassungsinhaberin die Bekanntgabe der Preise an das BAG verweigert.
2
Der Fabrikabgabepreis in den Referenzländern wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizerfranken umgerechnet.
183 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
184 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
Kranken- und Unfallversicherung 44
832.112.31
d185 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Gegenstand der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit 1
Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig.
1bis
Die IT-Gruppen werden in folgende Einheiten nach Artikel 65d Absatz 1 KVV eingeteilt:
a. Einheit
A:
1. Gastroenterologika (04),
2. Stoffwechsel
(07),
3. Antidota
(15),
4. Kationenaustauscher (16),
5. Radio-Nuklide
(17),
6. Gastroenterologika Komplementärmedizin (54), 7. Stoffwechsel Komplementärmedizin (57); b. Einheit
B:
1. Nervensystem
(01),
2. Nieren und Wasserhaushalt (05), 3. Blut (06),
4. Dermatologika
(10),
5. Odontostomatologika (13),
6. Diagnostika
(14),
7. Nervensystem Komplementärmedizin (51), 8. Nieren und Wasserhaushalt Komplementärmedizin (55), 9. Blut Komplementärmedizin (56), 10. Dermatologika Komplementärmedizin (60); c. Einheit
C:
1. Herz und Kreislauf (02), 2. Lunge und Atmung (03), 3. Infektionskrankheiten (08),
4. Gynaecologika
(09),
5. Ophtalmologika
(11),
6. Oto-Rhinolaryngologika (12),
7. Herz und Kreislauf Komplementärmedizin (52), 8. Lunge und Atmung Komplementärmedizin (53), 9. Infektionskrankheiten Komplementärmedizin
(58),
185 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB Änd. 29.4. und 21.10.2015 am Ende dieses Textes.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 45
832.112.31
10. Gynaecologika Komplementärmedizin (59), 11. Ophtalmologika Komplementärmedizin (61), 12. Oto-Rhinolaryngologika Komplementärmedizin (62).186 2
Von der Überprüfung nach Absatz 1 ausgenommen sind Originalpräparate, die: a.187 seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 2 zweiter Satz KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch; b. am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind.
e188 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Auslandpreisvergleich 1
Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben.
2
Auf Verlangen des BAG muss die Zulassungsinhaberin dem BAG folgende Unterlagen einreichen:
a. die von einer zeichnungsberechtigten Person im Ausland, einer Behörde oder einem Verband bestätigten, am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer;
b. bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste in der Schweiz verkauften Packungen des Originalpräparates, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen.
3
Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern.
4
Liegt der Fabrikabgabepreis in der Schweiz unter dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
186 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
187 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).
188 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
Kranken- und Unfallversicherung 46
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f189 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Vergleich mit anderen Arzneimitteln 1
Wird ein Vergleich mit anderen Originalpräparaten durchgeführt (Art. 65d Abs. 3 KVV), so ist auf die am 1. September des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise dieser Originalpräparate abzustellen.
2
Es werden diejenigen Originalpräparate gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (Art. 34 Abs. 1 Bst. a) berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind. 3
Der Vergleich wird in der Regel auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt.
g190 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Generika 1
Im Zuge der Überprüfung nach Artikel 34d Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens um die folgenden Prozentsätze tiefer sind als die am 1. September des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate:191
a. 10 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparats und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr 4 Millionen Franken nicht übersteigt; b. 20 Prozent in allen anderen Fällen.
2
Wird für das Originalpräparat ein Vergleich mit anderen Arzneimitteln durchgeführt, so ist der so ermittelte Fabrikabgabepreis für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Generika massgeblich.
h192 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises 1
Ergibt sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.
2
Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. September des Überprüfungsjahres.
189 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
190 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
191 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).
192 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
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Art. 35
193
a194
b195
c196
Art. 36
Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre197 1
Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 32-35a noch erfüllen.198 2 Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.
3
Die EAK kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.199
Art. 37
200
193 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
194 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
195 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB Änd. 30.06.2010 am Ende dieses Textes.
196 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 30. Juni 2010 (AS 2010 3249). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
197 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).
198 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).
199 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2013, in Kraft seit 1. Juni 2013 (AS 2013 1357).
200 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
Kranken- und Unfallversicherung 48
832.112.31
a201 Indikationserweiterung und Limitierungsänderung: einzureichende Unterlagen 1
Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 65f KVV muss die Zulassungsinhaberin, unabhängig davon, ob das Originalpräparat limitiert ist oder nicht, dem BAG einreichen:
a. die
Zulassungsverfügung; b. die
Zulassungsbescheinigung; c. die definitive Fachinformation; d. die Unterlagen nach Artikel 30a Absätze 1 Buchstaben bbis-f und 2.
2
Beantragt die Zulassungsinhaberin eine Änderung oder Aufhebung der Limitierung eines Originalpräparates nach Artikel 65f KVV, so muss sie für die Überprüfung dem BAG die Unterlagen nach Artikel 30a einreichen.
3
Das BAG informiert die EAK über jede Indikationserweiterung und jedes Gesuch um eine Limitierungsänderung.
b202 Indikationseinschränkung 1 Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Einschränkung der Indikation nach Artikel 65g KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG einreichen: a. die
Zulassungsverfügung; b. die
Zulassungsbescheinigung; c. die definitive Fachinformation; d. die Unterlagen mit Informationen und klinischen Daten, aufgrund deren die Swissmedic eine Änderung der Zulassung verfügt hat.
2
Das BAG kann die EAK über die Einschränkungen einer Indikation informieren.
c203 201 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
202 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
203 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Sept. 2007 (AS 2007 4443 4633).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 49
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d204 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen 1
Die Überprüfungen nach den Artikeln 37-37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.
2
…205
e206 Rückerstattung der
Mehreinnahmen
1
Das BAG prüft zu folgenden Zeitpunkten, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67a KVV erzielt wurden:
a. bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d-34f und 34h;
b. nach Beendigung eines Beschwerdeverfahrens; c. zwei Jahre nach einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung, infolge deren der Fabrikabgabepreis gemäss Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV gesenkt wurde.
2
Zur Ermittlung der Mehreinnahmen werden sämtliche betroffenen Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.
3
Bei den Überprüfungen nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Mehreinnahmen wie folgt berechnet:
a. Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme beziehungsweise dem Fabrikabgabepreis während des Beschwerdeverfahrens und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.
b. Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung beziehungsweise während der Dauer des Beschwerdeverfahrens verkauften Packungen.
4
Bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe c werden die Mehreinnahmen aufgrund der Anzahl verkaufter Packungen des Arzneimittels berechnet. Übersteigt die Anzahl verkaufter Packungen die von der Zulassungsinhaberin nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV angegebene voraussichtliche Mengenausweitung, so sind die Mehreinnahmen 35 Prozent des Resultats der folgenden Berechnung: a. Zuerst wird für jede Packung die Differenz zwischen der tatsächlichen Anzahl und der geschätzten Anzahl Packungen berechnet.
b. Danach wird diese Differenz für jede Packung multipliziert mit dem vor der Preissenkung nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV geltenden Fabrikabgabepreis der Packung.
c. Schliesslich werden die daraus resultierenden Beträge summiert.
204 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).
205 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
206 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).
Kranken- und Unfallversicherung 50
832.112.31
5
Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe a sind die Wechselkurse zum Zeitpunkt der Aufnahme des Präparates.
6
Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch ihre externe Revisionsstelle verlangen.
7
Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem 1. September des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf den nach Artikel 65d KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so hat sie dem BAG die Fabrikabgabepreise der Referenzländer zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Erfolgt diese Senkung innerhalb der ersten 18 Monate seit der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste, so ist die Zulassungsinhaberin nicht zur Rückerstattung der Mehreinnahmen nach Artikel 67a Absatz 1 KVV verpflichtet.207 8 Das BAG legt in der Rückerstattungsverfügung die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist fest, innert deren sie der gemeinsamen Einrichtung zu bezahlen sind.
Art. 38
208
1
Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a. bis Fr. 879.99: 12 % b. ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: 7 % c. ab Fr. 2570.-: 0 % 2
Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a. bis Fr. 4.99: Fr. 4.- b. ab Fr. 5.- bis Fr. 10.99: Fr. 8.- c. ab Fr. 11.- bis Fr. 14.99: Fr. 12.- d. ab Fr. 15.- bis Fr. 879.99: Fr. 16.- e. ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: Fr. 60.- f.
ab Fr. 2570.-: Fr. 240.3
Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.
4
Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.
207 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).
208 Ursprünglich:
Art.
35a. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, in Kraft seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 51
832.112.31
4. Abschnitt:209 Selbstbehalt bei Arzneimitteln
a210 1 Für Arzneimittel, deren Höchstpreis den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 20 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.
2
Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste.
Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.
3
Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den 1. September oder bei Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.211 4
Senkt die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat oder ein Co-MarketingArzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.
5
Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.
6
Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.
2. Titel: Voraussetzungen der Leistungserbringung 1. Kapitel: …
Art. 39
212
210 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Febr. 2011, in Kraft seit 1. März 2011 (AS 2011 657). Siehe die UeB Änd. 02.02.2011 am Ende dieses Textes.
211 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).
212 Aufgehoben durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, mit Wirkung seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).
Kranken- und Unfallversicherung 52
832.112.31
2. Kapitel: Schulen für Chiropraktik
Art. 40
213 Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom 20. August 2007214 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.
3. Kapitel: …
Art. 41
215
Art. 42
Aus- und Weiterbildung 1
Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze 2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.
2
Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt: a. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. medizinische Laborantin mit höherer Fachausbildung SRK» oder «Dipl. medizinischer Laborant mit höherer Fachausbildung SRK»;
b. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. biomedizinische Analytikerin HF mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK» oder «Dipl. biomedizinischer Analytiker mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK»;
c. ein Äquivalenzattest für Cheflaborantinnen und Cheflaboranten des Schweizerischen Roten Kreuzes;
d. ein eidgenössisches Diplom «Expertin in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder «Experte in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom.216
213 Fassung gemäss Art. 2 der V des EDI vom 20. Aug. 2007 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen, in Kraft seit
1. Sept. 2007 (AS 2007 4085).
214 SR
811.115.4
215 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. Juni 1999, mit Wirkung seit 1. Jan. 2000 (AS 1999 2517).
216 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 53
832.112.31
3
Als Weiterbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt die vom Verband «Die medizinischen Laboratorien der Schweiz (FAMH)» anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie. Das EDI entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.217 4 …218
Art. 43
219
Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:
a. deren Leiter oder Leiterin sich über eine für die Leitung eines Laboratoriums anerkannte Ausbildung nach Artikel 42 Absatz 1 und eine von der FAMH anerkannte oder vom EDI220 als gleichwertig anerkannte Weiterbildung nach Artikel 42 Absatz 3 in medizinischer Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) ausweist; b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung des BAG zur Durchführung genetischer Untersuchungen beim Menschen verfügen.221 2
Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte oder vom EDI als gleichwertig anerkannte Weiterbildung ausweist, welche die medizinische Genetik einschliesst. Die Anforderungen an die Weiterbildung für die einzelnen Analysen sind in der Analysenliste festgelegt (Suffix).222
3. Titel: Schlussbestimmungen
Art. 44
Aufhebung bisherigen Rechts Es werden aufgehoben: a. die Verordnung 2 des EDI vom 16. Februar 1965223 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;
217 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).
218 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007, mit Wirkung seit 1. April 2007 (AS 2007 1367).
219 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 S 2003 5283).
220 Ausdruck gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537). Diese Änd. wurde im ganzen Erlass berücksichtigt.
221 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007, in Kraft seit 1. April 2007 (AS 2007 1367).
222 Siehe die SchlB Änd. 4.4.2007 am Ende dieses Textes.
223 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II]
Kranken- und Unfallversicherung 54
832.112.31
b. die Verordnung 3 des EDI vom 5. Mai 1965224 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;
c. die Verordnung 4 des EDI vom 30. Juli 1965225 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;
d. die Verordnung 6 des EDI vom 10. Dezember 1965226 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;
e. die Verordnung 7 des EDI vom 13. Dezember 1965227 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;
f.
die Verordnung 8 des EDI vom 20. Dezember 1985228 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen; g. die Verordnung 9 des EDI vom 18. Dezember 1990229 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;
h. die Verordnung 10 des EDI vom 19. November 1968230 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;
i.
die Verordnung des EDI vom 28. Dezember 1989231 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel; k. die Verordnung des EDI vom 23. Dezember 1988232 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.
Art. 45
233
Art. 46
Inkrafttreten234
1
Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft.
224 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 225 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 226 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 227 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 228 [AS 1986 87] 229 [AS 1991 519, 1995 891] 230 [AS 1968 1496, 1986 1487] 231 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 232 [AS 1989 374, 1995 750 3688] 233 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, mit Wirkung seit 1. Jan.
2001 (AS 2000 3088).
234 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 55
832.112.31
2
…235
3
…236
Schlussbestimmung der Änderung vom 17. November 2003237 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte
Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt 8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung vom 1. März 2001 (Zusatz «inkl. DNS/RNS-Diagnostik») verfügt238.
Schlussbestimmung der Änderung vom 12. Dezember 2005239 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis
spätestens zum 1. April 2006 um.
Schlussbestimmungen der Änderung vom 3. Juli 2006240 1 Für die Zeit vom 1. Juli bis zum 30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom 9. November 2005241.242 2 …243
Schlussbestimmungen zur Änderung vom 4. April 2007244 1 Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom 4. April 2007 weiterhin zugelassen.
235 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 15. Jan. 1996, mit Wirkung seit 1. Mai 1996 (AS 1996 909).
236 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, mit Wirkung seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).
237 AS
2003 5283
238 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden.
239 AS
2006 21
240 AS
2006 2957
241 AS
2006 23
242 In Kraft seit 1. Juli 2006.
243 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).
244 AS
2007 1367
Kranken- und Unfallversicherung 56
832.112.31
2
Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom 4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.
Schlussbestimmungen zur Änderung vom 21. September 2007245 1 Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem 1. Januar 1993 und dem 31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.
2
Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen.
Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.
3
Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum 30. November 2007 mitteilen.
Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.
4
Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn: a. der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am 1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;
b. das Unternehmen bis zum 30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab 1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.
5
Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den 1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt. Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den 1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.
6
Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.
245 AS
2007 4443
Krankenpflege-Leistungsverordnung 57
832.112.31
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 30. Juni 2010246 1 Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt. 2 Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum 31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per 1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend.
3
Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 2. Februar 2011247 1 In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den 1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den 1. November.
2
Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem 1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. März 2012248 Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 29. April 2015249 1 Im Jahr 2016 findet keine Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d-34h statt.250 2 Die Bestimmungen der Änderung vom 29. April 2015 gelten auch für Gesuche, die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind.
3
Die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 29. April 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen und bis
246 AS
2010 3249
247 AS
2011 657
248 Anwendbar vom 1. Mai 2012 bis zum 31. Dez. 2014 (AS 2012 1769 Ziff. III Abs. 2).
249 AS
2015 1359
250 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. März 2016, in Kraft seit 1. Mai 2016 (AS 2016 1177).
Kranken- und Unfallversicherung 58
832.112.31
dahin noch nicht nach Artikel 65d KVV überprüft wurden, wird bei der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nach Artikel 35c in der bisherigen Fassung beurteilt.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Oktober 2015251 1 …252
2
Für die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem 1. Juni 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, gilt Absatz 3 der Übergangsbestimmung zur Änderung vom 29. April 2015.
251 AS
2015 4189
252 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 21. März 2016, mit Wirkung seit 1. Mai 2016 (AS 2016 1177).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 59
832.112.31
Anhang 1253
(Art. 1)
Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er
enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; - besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
253 Fassung gemäss Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23).
Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom 28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom 26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493), vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom 27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom 14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom 16. Aug. 2010 (AS 2010 3559), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 2. Dez. 2010 (AS 2010 5837), vom 31. Mai 2011 (AS 2011 2669), vom 5. Dez. 2011 (AS 2011 6487), vom 12. Juni 2012 (AS 2012 3553), vom 15. Nov. 2012 (AS 2012 6587), vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925), vom 6. Dez. 2013 (AS 2013 5329), vom 16. Mai 2014 (AS 2014 1251), vom 20. Nov. 2014 (AS 2014 4393), vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197), vom 27. Nov. 2015 (AS 2015 5125) und vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).
Kranken- und Unfallversicherung 60
832.112.31
Inhaltsverzeichnis von Anhang 1 1 Chirurgie
1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie
1.4
Urologie und Proktologie 2
Innere Medizin
2.1 Allgemein 2.2
Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3
Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 2.4 Physikalische
Medizin,
Rheumatologie
2.5 Krebsbehandlung 3 Gynäkologie, Geburtshilfe 4
Pädiatrie, Kinderpsychiatrie 5
Dermatologie
6
Ophthalmologie
7
Oto-Rhino-Laryngologie 8
Psychiatrie
9
Radiologie
9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3
Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie 10
Komplementärmedizin 11
Rehabilitation
Krankenpflege-Leistungsverordnung 61
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
1 Chirurgie
1.1
Allgemein
Massnahmen bei
Herzoperationen
Ja Eingeschlossen
sind:
Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung;
Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder
Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich
Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät.
1.9.1967
Stabilisierungssystem für koronare BypassOperationen am schla-
genden Herzen
Ja
Alle Patienten und Patientinnen, die für eine Bypass-Operation vorgesehen sind.
Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden:
- schwer verkalkte Aorta - Nierenversagen
- chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen
- hohes
Alter
(über 70-75 Jahre).
Kontraindikationen: - tiefe
intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (> 1,5 mm) Gefässe - peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie 1.1.2002
Operative Mammarekonstruktion
Ja
Zur Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Brustamputation oder teilweiser Brus-
tentfernung.
23.08.1984/
1.3.1995/
1.1.2015
Operative Reduktion der gesunden Brust
Ja
Zur Behebung einer Brustasymmetrie und Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Brustamputation oder teilweiser Brus-
tentfernung
1.1.2015
Eigenbluttransfusion Ja
1.1.1991
Operative Adipositasbehandlung
Ja
Der Patient oder die Patientin hat einen BodyMass-Index (BMI) von mehr als 35.
Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den Medi-
zinischen Richtlinien der «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom 25. September 2013254 zur
operativen Behandlung von Übergewicht.
1.1.2000/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2007/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2014
254 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 62
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Durchführung
an
Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrati-
ve Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.
Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.
Adipositasbehandlung mit Magenballons
Nein
25.8.1988
Endovenöse
Thermo-Ablation
von Stammvenen
bei Varikose
Ja
Mit Radiofrequenz oder Laser Durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Endovenöse thermische Ablation von
Stammvenen bei Varikose 1.7.2002/
1.1.2004/
1.1.2016
Mechanisch-chemische endovenöse Therapie
von Varizen vom Typ Clarivein®
Nein
1.7.2013
1.2 Transplantationschirurgie
Isolierte Nierentransplantation
Ja
Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach
Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004255 und nach
Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007256.
Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim
allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.
25.3.1971/
23.3.1972/
1.8.2008
Isolierte
Herztransplantation Ja
Bei schweren, unheilbaren Herzkrank-heiten wie insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardio-myopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie.
31.8.1989
Isolierte Nicht-LebendLungentransplantation
Ja
Bei Patienten und Patientinnen im End-stadium einer chronischen Lungenerkrankung.
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.1.2003
Herz-Lungentransplantation
Nein
31.8.1989/
1.4.1994
255 SR
810.21
256 SR
810.211
Krankenpflege-Leistungsverordnung 63
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Isolierte Lebertransplantation
Ja
Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplan-tationen pro Jahr).
31.8.1989/
1.3.1995
Lebend-Lebertransplantation
Ja Durchführung
in
folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire
de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.
Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach
Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Transplan-
tationsverordnung. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim
allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.
1.7.2002/
1.1.2003/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.7.2008/
1.1.2012
Kombinierte
(simultane) Pankreasund Nierentransplanta-
tion
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.1.2003
Pankreas- nach Nierentransplantation
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2010
Isolierte Pankreastransplantation
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
31.8.1989/
1.4.1994/
1.7.2002/
1.7.2010
Kombinierte simultane Insel- und Nierentransplantation
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2010
Insel- nach Nierentransplantation
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2010
Isolierte Allotransplantation der
Langerhans'schen
Inseln
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2002/
1.7.2010
Isolierte Autotransplantation der
Langerhans'schen
Inseln
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2002/
1.7.2010
Isolierte Dünndarmtransplantation
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2002/
1.7.2010
Leber-Dünndarmund multiviszerale
Transplantation
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.7.2002/
1.7.2010
Kranken- und Unfallversicherung 64
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Hautautograft
mit gezüchteten
Keratinozyten
Ja Bei
Erwachsenen:
- Verbrennungen von 70 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern:
- Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche 1.1.1997/
1.1.2001
Behandlung von
schwer heilenden
Wunden mittels gezüchteter Haut-
transplantate
Ja
Mit autologen oder allogenen Hautäquivalenten, die nach den entsprechenden gesetzlichen Vorschriften zugelassen sind.
Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter konservativer Therapie.
Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw.
des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung vom 1. April 2011257.
Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und
Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind.
Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen
Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes
oder der Vertrauensärztin einzuholen.
1.1.2001/
1.7.2002/
1.1.2003/
1.4.2003/
1.1.2004/
1.1.2008/
1.8.2008/
1.1.2012
Autologe Fetttransplantation zur Korrektur
konnataler, krankheitsbedingter und post-
traumatischer Defekte Betrifft nicht die postoperative Rekonstruktion der Mamma.
Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
1.8.2016
257 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 65
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
1.3 Orthopädie, Traumatologie
Behandlung von Haltungsschäden
Ja Leistungspflicht nur
bei eindeutig therapeutischem Charakter, d.h. wenn durch Röntgenauf-
nahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezialgym-
nastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Versicherung.
16.1.1969
Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels
Nein
25.3.1971
Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion von Teflon
oder Silikon als
«Gleitmittel»
Nein
12.5.1977
Mischinjektion mit
Jodoformöl zur
Arthrosebehandlung
Nein
1.1.1997
Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT)
am
Bewegungsapparat
Nein
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2002
Radiale Stosswellentherapie
Nein
1.1.2004
Hüftprotektor zur
Verhinderung von
Schenkelhalsfrakturen Nein
1.1.1999/
1.1.2000
Osteochondrale Mosaikplastik zur Deckung
von Knorpel-KnochenDefekten
Nein
1.1.2002
Autologe Chondrozytentransplantation
Nein
1.1.2002/
1.1.2004
Viskosupplementation zur Arthrosebehandlung
Nein
1.7.2002/
1.1.2003/
1.1.2004/
1.1.2007
Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung
von Wirbelkörperfrakturen
Ja Frische
schmerzhafte
Wirbelkörperfrakturen, die nicht auf eine Behandlung mit Analgetika ansprechen und eine Deformität aufweisen, die korrigiert werden muss.
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2008/
1.1.2011/
1.1.2013
Kranken- und Unfallversicherung 66
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom 23.9.2004258.
Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Ortho-
pädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.
Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt
ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.
Plättchen-Gel bei KnieTotalprothese
Nein
1.1.2006
Kollagen-MeniskusImplantat
Nein
1.8.2008
Laser-Meniscectomie Nein 1.1.2006
1.4 Urologie und Proktologie
Uroflowmetrie (Messung des Urinflusses
mit kurvenmässiger
Registrierung)
Ja
3.12.1981/
1.1.2012
Extrakorporale
Stosswellenlithotripsie (ESWL), Nierensteinzertrümmerung
Ja Indikationen:
ESWL eignet sich: a. bei Harnsteinen des Nierenbeckens, b. bei Harnsteinen des Nierenkelches, c. bei Harnsteinen des Ureters, falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.
Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders
kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte).
22.8.1985/
1.8.2006
258 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 67
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Operative
Behandlung bei
Erektionsstörungen
- Penisprothese
Nein
1.1.1993/
1.4.1994
- Revaskularisationschirurgie
Nein
1.1.1993/
1.4.1994
Implantation eines
künstlichen Sphinkters Ja
Bei schwerer Harninkontinenz.
31.8.1989
Laser bei Tumoren der Blase und des Penis
Ja
1.1.1993
Embolisationsbehandlung bei Varikozele
testis
- mittels
Verödungsoder Coilmethode
Ja
1.3.1995
- mittels
Balloons
oder Mikrocoils
Nein
1.3.1995
Transurethrale
ultraschallgesteuerte laserinduzierte
Prostatektomie
Nein
1.1.1997
Hochenergie Transurethrale Mikro-
wellentherapie
(HE-TUMT)
Nein
1.1.2004
Elektrische Neuromodulation der sakralen
Spinalnerven mit einem implantierbaren Gerät zur Behandlung von
Harninkontinenz oder Blasenentleerungsstörungen
Ja Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
An einer anerkannten Institution mit urodynamischer Abteilung zur vollständigen urodynami-
schen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren NervenEvaluation (PNE-Test).
Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation).
Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).
1.7.2000/
1.7.2002/
1.1.2005/
1.1.2008
Elektrische Neuromodulation der sakralen
Spinalnerven mit einem implantierbaren Gerät zur Behandlung der
Stuhlinkontinenz
Ja Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
An einer anerkannten Institution mit Manometrier-Abteilung zur vollständigen manometri-
schen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren NervenEvaluation (PNE-Test).
Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation).
Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).
1.1.2003/
1.1.2008
Kranken- und Unfallversicherung 68
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Behandlung von
Blasenspeicherstörung durch cystoskopische
Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die
Blasenwand
Ja
Nach Ausschöpfung konservativer Therapieoptionen.
Bei folgenden Indikationen: - Harninkontinenz
infolge
neurogener
Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit einer neurologischen Erkrankung bei Erwachsenen, sofern die Behandlung durch Fachärzte und Fachärztinnen für Urologie durchgeführt wird
- idiopathische
hyperaktive Blase bei Erwachsenen, sofern die Behandlung durch Fachärz-
te und Fachärztinnen für Urologie oder für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Urogynäkologie durchgeführt wird
1.1.2007/
1.8.2008/
1.7.2013/
1.1.2014/
1.1.2015/
15.7.2015/
1.8.2016
Urologische Stents
Ja
Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus technischen Gründen kontraindiziert ist.
1.8.2007
Hoch intensiver fokussierter Ultraschall
(HIFU) zur Behandlung des Prostatakarzinoms Nein
1.7.2009
Transurethrale photoselektive Vaporisation der
Prostata (PVP) mittels Laser
Ja
Beim symptomatischen Prostataobstruktionssyndrom.
1.7.2011
2 Innere
Medizin
2.1
Allgemein
Ozon-Injektionstherapie
Nein
13.5.1976
Hyperbare
Sauerstofftherapie
Ja Bei
- chronischen
Bestrahlungsschäden und
Bestrahlungsspätschäden 1.4.1994
- akuter Osteomyelitis am Kiefer - chronischer Osteomyelitis 1.9.1988
- diabetischem Fusssyndrom im Stadium ≥2B nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation 1.7.2011
- Dekompressionskrankheit, sofern der Unfallbegriff nicht erfüllt ist. Durchführung
im Ausland, wenn der Transport zur nächsten hyperbaren Druckkammer innerhalb der
Schweiz nicht schnell und schonend genug gewährleistet werden kann. In den Zentren gemäss dem «Merkblatt für Rettungsdienste» von Divers Alert Network (DAN) und
REGA.259
1.1.2006/
1.7.2011
Nein
- akuter idiopathischer Hörsturz 1.1.2016
Frischzellentherapie Nein
1.1.1976
Serocytotherapie
Nein
3.12.1981
259 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
Krankenpflege-Leistungsverordnung 69
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Behandlung der
Adipositas
Ja
- bei Übergewicht von 20 Prozent oder mehr 7.3.1974 - bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann
- durch
Amphetaminderivate
Nein
1.1.1993
- durch
Schilddrüsenhormon
Nein
7.3.1974
- durch
Diuretika
Nein
7.3.1974
- durch
ChorionGonadotropin-In-
jektionen
Nein
7.3.1974
Hämodialyse
(«künstliche Niere») Ja
1.9.1967
Hämodialyse in Heimbehandlung
Ja
27.11.1975
Peritonealdialyse
Ja
1.9.1967
Enterale Ernährung
zu Hause
Ja
Wenn eine ausreichende perorale sondenfreie Ernährung ausgeschlossen ist.
1.3.1995
Sondenfreie enterale Ernährung zu Hause
Ja Indikationsstellung gemäss den «Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause»260 vom Januar 2013.
1.7.2002/
1.7.2012/
1.7.2013
Parenterale Ernährung zu Hause
Ja
1.3.1995
Insulintherapie mit einer Infusionspumpe
Ja Unter
folgenden Voraussetzungen: - Die zu behandelnde Person ist eine extrem labile Diabetikerin.
- Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt
werden.
- Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder,
nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin, durch einen frei praktizierenden Facharzt oder eine frei praktizierende Fachärztin mit entsprechender Er-
fahrung.
27.8.1987/
1.1.2000
Ambulante parenterale antibiotische Gabe mit Infusionspumpe
Ja
1.1.1997
Plasmapherese
Ja
Indikationen: 25.8.1988 260 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 70
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- Hyperviskositätssyndrom - Krankheiten
des
Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere:
- myastenia
gravis
- trombotisch
trombozytopenische
Purpura
- immunhämolytische Anämie
- Leukämie
- Goodpasture-Syndrom - Guillain-Barré-Syndrom.
- akute
Vergiftungen
- familiäre
Hypercholesterinämie homozygoter Form
LDL-Apherese
Ja
Bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie.
Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt.
25.8.1988/
1.1.2005
Nein Bei
heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie.
1.1.1993/
1.3.1995/
1.1.2005
Nein
Bei therapierefraktärer Hypercholesterinämie.
1.1.2007
Hämatopoïetische
StammzellTransplantation
In den von der Gruppe «Swiss Blood Stem Cell Transplantation» (SBST) anerkannten Zentren.
Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgege-
benen Normen: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5. Ausga-
be vom März 2012261.
Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach
Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004262 und nach
Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007263.
Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der
Spenderin.
1.8.2008/
1.1.2011/
1.7.2013
261 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur
KLV und deren Anhänge 262 SR
810.21
263 SR
810.211
Krankenpflege-Leistungsverordnung 71
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- autolog
Ja
- bei
Lymphomen
- bei akuter lymphatischer Leukämie - bei akuter myeloischer Leukämie - beim
multiplen
Myelom
- beim
Neuroblastom
- beim
Medulloblastom
- beim Keimzelltumor.
1.1.1997/
1.1.2013
Ja
Im Rahmen von klinischen Studien: - bei
myelodysplastischen Syndromen - bei der chronisch myeloischen Leukämie - beim
Ewing-Sarkom
- bei
Weichteilsarkomen
- beim
Wilms-Tumor
- beim Rhabdomyosarkom.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
bis
31.12.2017
Ja
In
prospektiven
kontrollierten klinischen Multizenterstudien:
- bei
Autoimmunerkrankungen.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung
des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
bis
31.12.2017
Nein
- im Rückfall einer akuten myeloischen Leukämie
- im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie
- beim
Mammakarzinom
- beim kleinzelligen Bronchuskarzinom - bei
kongenitalen
Erkrankungen
- beim
Ovarialkarzinom
- bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter.
1.1.1997/
1.1.2008/
1.1.2013
- allogen
Ja - bei akuter myeloischer Leukämie - bei akuter lymphatischer Leukämie - bei der chronischen myeloischen Leukämie
- beim myelodysplastischen Syndrom
- bei der aplastischen Anämie - bei Immundefekten und Inborn errors
- bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister als Spender)
- beim
multiplen
Myelom
- bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin's, Non-Hodgkin's, chronisch lymphatische Leukämie).
1.1.1997/
1.1.2013
Ja
Im Rahmen von klinischen Studien: - beim
Nierenzellkarzinom.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
bis
31.12.2017
Kranken- und Unfallversicherung 72
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Ja
In
prospektiven
kontrollierten klinischen Multizenterstudien:
- bei
Autoimmunerkrankungen.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
bis
31.12.2017
Nein
- bei soliden Tumoren - beim Melanom. 1.1.1997/
1.1.2008
Nein
- beim
Mammakarzinom.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
Gallensteinzertrümmerung
Ja Intrahepatische
Gallensteine; extrahepatische Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledochus.
1.4.1994
Gallenblasensteine
bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopische Cholezystektomie ausgeschlossen).
Polysomnographie
Polygraphie
Ja
Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - Schlafapnoesyndrom
- periodische
Beinbewegungen im Schlaf - Narkolepsie,
wenn
die
klinische Diagnose
unsicher ist
- ernsthafte
Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten
im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen
1.3.1995/
1.1.1997/
1.1.2002
Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien der
Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie vom
6. September 2001»264.
Nein Routineabklärung der
vorübergehenden und der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome 1.1.1997
Nein
Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn die initiale Diagnose unsicher ist und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medi-
kamentös, nicht erfolgreich ist; - persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist.
1.1.1997/
1.1.2002/
1.4.2003
Nein Bei
Geschwistern
von Säuglingen, die am Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind.
1.7.2011
264 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 73
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Polygraphie Ja
Bei
dringender Verdachtsdiagnose auf Schlafapnoe-Syndrom.
Durchführung nur durch Facharzt oder Fachärztin Pneumologie oder Oto-Rhino-Laryngologie
mit Ausbildung in und praktischer Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie» vom 6. September 2001265 oder den
«Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie» vom 26. März 2015266.
1.7.2002/
1.1.2006/
1.1.2012/
15.7.2015
Messung des Melatoninspiegels im Serum
Nein
1.1.1997
Multiple-Sleep
Latency-Test
Ja Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur
Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› zur Durchführung von Polysomnographien» der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von
1999267.
1.1.2000
Maintenance-ofWakefulness-Test
Ja Indikationsstellung und Durchführung in anerkannten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur
Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› zur Durchführung von Polysomnographien» der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von
1999268.
1.1.2000
Aktigraphie Ja
Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur
Zertifizierung von 'Zentren für Schlafmedizin' zur Durchführung von Polysomnographien» der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von
1999269.
1.1.2000
Atemtest mit
Harnstoff 13C zum
Nachweis von
Helicobacter pylori Ja
16.9.1998/
1.1.2001
265 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 266 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 267 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
268 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
269 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 74
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Impfung mit dendritischen Zellen zur
Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms
Nein
1.7.2002
Photodynamische
Behandlung mit
Methyl-Ester der
Aminolaevulinsäure
Ja
Patienten oder Patientinnen mit aktinischer Keratose, basozellularen Karzinomen, Morbus Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen.
1.7.2002
Photodynamische
Behandlung mit
5-Aminolaevulinsäure Ja
Patienten oder Patientinnen mit leichter aktinischer Keratose
1.1.2014
Kalorimetrie und/oder Ganzkörpermessung im
Rahmen der Adipositasbehandlung
Nein
1.1.2004
Kapselendoskopie Ja Zur Abklärung des Dünndarms vom Ligamentum Treitz bis zur Ileozökalklappe bei
1.1.2004/
1.1.2006
- Blutungen unbekannter Ursache - chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms.
Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
Extrakorporelle Photopherese
Ja
Beim kutanen T-Zell-Lymphom (Sézary-Syndrom).
1.1.1997
Ja
Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die vorausgegangene konventionelle Therapie (z.B. Kortikosteroide) erfolglos war.
1.1.2009/
1.1.2012
Ja
In
Evaluation
Nach einer Lungentransplantation nur bei Bronchiolitis-obliterans-Syndrom, wenn augmentierte Immunsuppression sowie ein Behand-
lungsversuch mit Makroliden erfolglos waren.
1.1.2009/
1.8.2016
bis
31.12.2019
2.2
Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insufflation Nein 27.6.1968
Sequentielle peristaltische Druckmassage
Ja
27.3.1969/
1.1.1996
EKG-Langzeitregistrierung
Ja Als
Indikationen
kommen vor allem Rhythmusund Überleitungsstörungen, Durchblutungsstö-
rungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen.
13.5.1976
Krankenpflege-Leistungsverordnung 75
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Implantierbares
Ereignisrekordersystem zur Erstellung eines
subkutanen Elektrokardiogramms
Ja
Gemäss den «Richtlinien zur Therapie von Herzrhytmusstörungen mit Herzschrittmachern, implantierbaren Defibrillatoren und perkutaner Katheterablation» der Arbeitsgruppe «Herzschrittmacher und Elektrophysiologie» der
Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie vom 26. Mai 2000270.
1.1.2001
Telefonische Überwachung von
Pacemaker-Patienten und -Patientinnen
Nein
12.05.1977
Telemedizin bei kardiologischen rhythmologi-
schen Implantaten
Ja
1.7.2010/
1.7.2012/
1.1.2015
Implantation eines
Defibrillators
Ja
31.8.1989
Intraaortale Ballonpumpe in der inter-
ventionellen Kardiologie
Ja
1.1.1997
Transmyokardiale
LaserRevaskularisation
Nein
1.1.2000
Kardiale Resynchronisationstherapie
auf Basis eines
Dreikammer-Schrittmachers, Implantation
und Aggregatwechsel Ja
Bei schwerer, therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer Asynchronie.
Unter folgenden Voraussetzungen: - Schwere
chronische
Herzinsuffizienz
(NYHA III oder IV) mit einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 % trotz
adäquater medikamentöser Therapie - Linksschenkelblock
mit
QRS-Verbreiterung
auf ≥ 130 Millisekunden Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein
interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie,
Programmierkonsole, Herzkatheterlabor) verfügen.
1.1.2003/
1.1.2004
Intrakoronare
Brachytherapie
Nein
1.1.2003
Implantation
von beschichteten
Koronarstents
Ja
1.1.2005
Koronarangioplastie mit einem Paclitaxel
freisetzenden
Ballonkatheter
Ja Indikationen:
- In-Stent-Restenosen - Stenosen
bei
kleinen Herzkranzgefässen 1.7.2012
270 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 76
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Perkutane interventionelle Behandlung der
schweren Mitralklappeninsuffizienz
Ja
Bei inoperablen Patientinnen und Patienten mit einer schweren Mitralklappeninsuffizienz (prädiktive Mortalität von 10 %-15 % innerhalb von einem Jahr) und geeigneter Herzklappenmorphologie.
Teilnahme am «Swiss Mitra Registry» 1.1.2013
Transkatheter Aortenklappenimplantation
(TAVI)
Ja In
Evaluation.
Bei Patientinnen und Patienten mit schwerer Aortenstenose, die nicht operiert werden können oder ein hohes Operationsrisiko aufweisen, unter folgenden (kumulativen) Voraussetzungen:
1. Das TAVI-Verfahren muss gemäss den europäischen Richtlinien «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»271 durchgeführt werden.
2. Das TAVI-Verfahren darf nur in Institutionen vorgenommen werden, die vor Ort herz-
chirurgische Eingriffe durchführen.
3. Der Entscheid, ob ein Patient oder eine Patientin für das TAVI-Verfahren zugelassen wird, muss in jedem Fall durch das
Herzteam (Heart Team) getroffen werden, dem mindestens ein Facharzt oder eine Fachärztin für interventionelle Kardiologie, der/die für TAVI-Eingriffe ausgebildet ist, für nicht interventionelle Kardiologe, für Herzchirurgie und für Anästhesie angehören.
4. Alle Zentren, die TAVI-Verfahren durchführen, haben die diesbezüglichen Daten an das
SWISS TAVI Registry weiterzuleiten.
1.7.2013
bis
30.6.2018
2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie
Massagen bei Lähmungen infolge
Erkrankung des
Zentralnervensystems Ja
23.3.1972
Visuelle evozierte
Potenziale als Gegenstand neurologischer
Spezialuntersuchungen Ja
15.11.1979
271 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur
KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 77
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Elektrostimulation des Rückenmarks durch die Implantation eines
Neurostimulationssystems
Ja Behandlung
schwerer chronischer Schmerzzustände, vor allem Schmerzen vom Typ der
Deafferentation (Phantomschmerzen), Status nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom),
wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
21.4.1983/
1.3.1995
Elektrostimulation
tiefer Hirnstrukturen durch Implantation
eines Neurostimulationssystems
Ja Behandlung
schwerer chronischer Schmerzen vom Typ der Deafferentation zentraler Ursache (z.B. Hirn-/Rückenmarksläsionen,
intraduraler Nervenausriss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
Behandlung schwerer Dystonien mit ungenügender Symptomkontrolle durch medikamentöse
Therapie.
Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die notwendige Infrastruktur verfügen (stereotaktische Neurochirurgie, Neurologie mit Spezialgebiet Bewegungsstörungen, Neuroradiologie).
1.3.1995/
1.7.2011
Elektrische Neuromodulation der Becken-
nerven mit einem
implantierbaren Gerät durch Laparoskopie
(LION-Prozedur:
Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis)
Nein
1.7.2013/
1.7.2014
Stereotaktische
Operationen zur Behandlung der chroni-
schen therapieresistenten parkinson-
schen Krankheit (Radiofrequenzläsionen
und chronische Stimulationen im Pallidum,
Thalamus und Subthalamus)
Ja Etablierte
Diagnose
einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit.
Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre.
Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, on/offFluktuationen, on-Dyskinesien).
Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, welche über die notwendigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirur-
gie, Neurologie, Neuroradiologie).
1.7.2000
Kranken- und Unfallversicherung 78
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Stereotaktische
Operation (Radiofrequenzläsionen und
chronische Stimulation des Thalamus) zur
Behandlung des chronischen, therapieresisten-
ten, nicht parkinsonschen Tremors
Ja Etablierte
Diagnose
eines nicht parkinsonschen Tremors, Progredienz der Symptome über mindestens 2 Jahre; ungenügende Symptomkontrolle durch medikamentöse Behandlung.
Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die nötigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, neurologische Elektrophysiologie, Neuro-
radiologie).
1.7.2002
Fokussierte Ultraschalltherapie im Pallidum,
Thalamus und Subthalamus
Ja
In Evaluation
Zur Behandlung von: - Tremor
bei
etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progre-
dienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende
Symptomkontrolle durch DopaminBehandlung (Off-Phänomen, On-/Off-
Fluktuationen, On-Dyskinesien) - etablierter Diagnose eines nichtparkinsonschen Tremors, Progredienz der
Symptome über mindestens 2 Jahre, ungenügende Symptomkontrolle durch medikamen-
töse Behandlung
- Behandlung
schwerer
chronischer therapieresistenter neuropathischer Schmerzen
Führen eines Evaluationsregisters 15.7.2015
bis
30.6.2020
Transkutane
elektrische Nervenstimulation (TENS)
Ja
Wendet der Patient oder die Patientin selber den TENS-Stimulator an, so vergütet der Versicherer die Mietkosten des Apparates unter folgen-
den Voraussetzungen: - Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben - Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben
- Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: - Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck auslösbare
lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen
- Schmerzen,
die
von
einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder Schul-
ter-Arm-Syndrome
- Schmerzzustände
nach
Nervenkompressionserscheinungen, wie z. B. weiter
bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernieoperation oder Carpaltunneloperation
23.8.1984
Krankenpflege-Leistungsverordnung 79
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Periphere Nervenstimulation der Okzipitalner-
ven
Ja Bei
therapierefraktärer chronischer Migräne gemäss den Diagnosekriterien der International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1).272 1.7.2014
Baclofen-Therapie
mit Hilfe eines
implantierten Medikamenten-Dosierers
Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 Intrathekale Behandlung chronischer
somatogener Schmerzen mit Hilfe eines
implantierten Medikamenten-Dosierers
Ja
1.1.1991
Motorisch evozierte Potenziale als Gegenstand neurologischer
Spezialuntersuchungen Ja
Diagnostik neurologischer Krankheiten.
Die verantwortliche untersuchende Person besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeitsausweis für Elektroencephalographie oder Elektro-
neuromyographie der Schweizerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie.
1.1.1999
Resektive kurative
«Herdchirurgie»
der Epilepsie
Ja Indikation:
- Nachweis
des
Vorliegens einer «Herdepilepsie»
- Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfallsleiden - Nachgewiesene
Pharmakotherapieresistenz - Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elekt-
rophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt
1.1.1996/
1.8.2006
Palliative Chirurgie der Epilepsie durch:
- Balkendurchtrennung
- Multiple
subapiale
Operation nach Morell-Whisler
- Vagusstimulation
Ja Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und mit einem palliativen Verfahren eine verbesserte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird.
1.1.1996/
1.7.2002/
1.1.2005/
1.8.2006/
1.1.2009
272 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 80
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische
Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt.
Laser-Diskushernienoperation; Laser-
Diskusdekompression Nein
1.1.1997
Intradiskale elektrothermale Therapie
Nein
1.1.2004
Kryoneurolyse
Nein
Bei der Behandlung von Schmerzen der lumbalen intervertebralen Gelenke.
1.1.1997
Denervation der Facettengelenke mittels
Radiofrequenztherapie Nein
1.1.2004/
1.1.2005
Spondylodese mittels Diskuskäfigen oder
Knochentransplantat Ja Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
- Instabilität
der
Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder
Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, be-
dingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Patholo-
gien der Wirbelsäule - nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem
1.1.1999
1.1.2002/
1.7.2002/
1.1.2004
BandscheibenProthesen
Ja In
Evaluation
Symptomatische degenerative Erkrankung der Bandscheiben der Hals- und Lendenwirbelsäule.
Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 6monatige (LWS) konservative Therapie war
erfolglos - Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Hals- und Lendenwirbelsäule, die auch unter stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten.
- Degeneration von maximal zwei Segmenten
- minimale Degeneration der Nachbarsegmente
- keine
primäre
Facettengelenksarthrose (LWS)
- keine primäre segmentale Kyphose (HWS) - Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2012
bis
31.12.2016
Krankenpflege-Leistungsverordnung 81
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die
Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.
Soll der Eingriff durch Chirurgen oder Chirurginnen durchgeführt werden, die nicht von der
Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.
Die Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.
Interspinöse dynamische Stabilisierung der
Wirbelsäule
(z.B. vom Typ DIAM) Ja In
Evaluation
Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die
Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.
Soll der Eingriff durch Chirurgen oder Chirurginnen durchgeführt werden, die nicht von der
Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.
Die Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.
1.1.2007/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2012/
1.1.2014
bis
31.12.2016
Kranken- und Unfallversicherung 82
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Dynamische Stabilisierung der Wirbelsäule
(z.B. vom Typ
DYNESYS)
Ja In
Evaluation
Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die
Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.
Soll der Eingriff durch Chirurgen oder Chirurginnen durchgeführt werden, die nicht von der
Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.
Die Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.
1.1.2007/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2012/
1.1.2014
bis
31.12.2016
Allgemeinnarkose zur Ermöglichung von
diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (inkl. zahnme-
dizinischen Eingriffen) Ja
Wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder körper-
lichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind.
1.7.2010
Infiltrationsanästhesie, lokal und regional
(lokale und segmentale Neuraltherapie)
Ja
1.7.2011/
1.7.2012
2.4
Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels
Nein
25.3.1971
Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion von Teflon
oder Silikon als
«Gleitmittel»
Nein
12.5.1977
Synoviorthese Ja
12.5.1977
Low-Level-LaserTherapie
Nein
1.1.2001
2.5
Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit
Infusionspumpen
(Chemotherapie)
Ja
27.8.1987
Laser bei palliativer minimaler Chirurgie
Ja
1.1.1993
Krankenpflege-Leistungsverordnung 83
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Isolierte ExtremitätenPerfusion in Hyper-
thermie mit TumorNecrosis-Factor (TNF)
Ja
Bei malignen Melanomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.
Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.
In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode.
Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin.
Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter durchgeführt werden.
1.1.1997/
1.1.2001
Nein Bei
Melanomen
und Sarkomen mit
- Befall oder Infiltration der ExtremitätenWurzel (z. B. Inguinalbefall);
- Fernmetastasen
1.1.2001
Aktive spezifische
Immuntherapie zur
adjuvanten Behandlung des Kolonkarzinoms im Stadium II
Nein
1.8.2007
Low-dose-rate-Brachytherapie
Ja
Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds.
Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem oder mittlerem Rezidivrisiko und
- einer Lebenserwartung > 5 Jahre - einem Prostatavolumen < 60 ccm - keinen schweren obstruktiven HarnAbflussstörungen.
1.7.2002/
1.1.2005/
1.1.2009/
1.7.2011
Qualifiziertes
Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fachärzten und
Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen.
Multigen-Test beim
Mammakarzinom
(Breast Cancer Assay) Ja In
Evaluation
Indikation: Primäres, invasives Mammakarzinom mit folgenden Eigenschaften: - Der
Östrogenrezeptor ist positiv.
- Der humane, epidermale Wachstumsfaktor2Rezeptor ist negativ (HER2-).
- Bis zu 3 loko-regionale Lymphknoten sind befallen.
- Konventionelle Befunde erlauben keine eindeutige adjuvante ChemotherapieEntscheidung.
1.1.2011/
1.1.2015 bis
31.12.2017
Kranken- und Unfallversicherung 84
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Testvoraussetzungen: Durchführung durch einen Facharzt/eine Fachärztin Pathologie mit Schwerpunkt Molekular-
pathologie. Bei Durchführung des labortechnischen Teils in einem ausländischen Labor muss
dieses den Voraussetzungen IVDD 98/79/EG273 oder ISO 15189 /17025274 entsprechen.
3 Gynäkologie, Geburtshilfe
Ultraschalldiagnostik in der Geburtshilfe und
Gynäkologie
Ja
Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b KLV für Ultraschallkontrollen während der Schwangerschaft.
23.3.1972/
1.1.1997
Künstliche
Insemination
Ja
Mittels intrauteriner Insemination.
Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft.
1.1.2001
In-vitro-Fertilisation zur Abklärung der
Sterilität
Nein
1.4.1994
In-Vitro-Fertilisation und Embryotransfer
Nein
28.8.1986/
1.4.1994
Sterilisation:
- bei der Frau
Ja
Im Rahmen der ärztlichen Behandlung einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften Zustandes oder einer körperlichen Ano-
malie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin
führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen.
11.12.1980
- beim Ehemann
Ja
Wo die zu vergütende Sterilisation der Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die
Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen.
1.1.1993
Laser bei CervixCarcinom in situ
Ja
1.1.1993
Nicht chirurgische
Ablation des
Endometriums
Ja
Bei therapieresistenten funktionellen Menorrhagien in der Prämenopause.
1.1.1998
273 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur
KLV und deren Anhänge 274 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur
KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 85
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Papanicolau-Test zur Früherkennung des
Zervixkarzinoms
(Art. 12e Bst. b KLV) Ja
1.1.1996/
1.8.2008
Dünnschicht-Zytologie zur Früherkennung des Zervixkarzinoms mit
den Methoden ThinPrep oder Autocyte
Prep / SurePath (Art.
12e Bst. b KLV) Ja
1.4.2003/
1.7.2005/
1.8.2008
Nachweis des HumanPapilloma-Virus beim
Cervix-Screening (Art.
12e Bst. b KLV) Nein
1.7.2002/
1.8.2008
Radiologisch und
ultraschallgesteuerte minimal invasive
Mammaeingriffe
Ja
Gemäss den Konsensusstatements der Schweizerischen Gesellschaft für
Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»;
Senologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181-184275.
1.7.2002/
1.1.2007/
1.1.2008/
1.7.2009
Schlingenoperation zur Behandlung der Stressinkontinenz bei der
Frau
Ja
- Gemäss den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie AUG, Update Expertenbrief vom 27.7.2004 mit dem Titel «Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz»276 - Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen.
1.1.2004/
1.1.2005
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multiprofessionelle Thera-
pieprogramme in
Gruppen für übergewichtige und adipöse
Kinder und Jugendliche Ja 1.
Indikation:
a. bei Adipositas
(BMI > 97. Perzentile); b. bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das
Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syn-
drom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbe-
dingte Fettleberhepatitis, respiratorische 1.1.2008/
1.7.2009/
1.1.2014/
1.7.2014
275 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
276 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 86
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung.
Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlun-
gen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 2006277 und No. 1/2011 vom 4. März 2011278.
2. Programme:
ärztlich
geleitete
Gruppenprogramme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeit-
schrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 2007279. Bei ärztlich geleiteten Gruppenprogrammen, die durch die ge-
meinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.
3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren.
Nein Vereinfachtes
Programm für Kinder zwischen 4 und 8 Jahren.
1.1.2014
Ambulante individuelle multiprofessionelle
strukturierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und
Jugendliche,
in 4 Schritten
Ja 1.
Indikation:
a. bei Adipositas
(BMI > 97. Perzentile); b. bei Übergewicht
(BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht ver-
schlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes
mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine
1.1.2014
277 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
278 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
279 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 87
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Ess-
störungen in psychiatrischer Behandlung.
Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) her-
ausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006
vom 19. Dezember 2006 und No. 1/2011 vom 4. März 2011.
2. Therapie:
a. Schritt 1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6 Monaten mit
höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapie-
sitzungen,
b. Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, wenn die The-
rapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,
c. Schritt 4: ärztliche Nachbehandlung.
3. Programme für Schritte 2 und 3: ärztlich
geleitete
Programme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den
vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift
«Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13.
April 2007280. Bei ärztlich geleiteten Programmen, die durch die gemeinsame Kom-
mission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem
Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht
anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.
Spiel- und Maltherapie bei Kindern
Ja
Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt.
7.3.1974
Behandlung bei
Enuresis mit
Weckapparaten
Ja
Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Elektrostimulation
der Harnblase
Ja
Bei organischen Miktionsstörungen.
16.2.1978
Gruppenturnen für
übergewichtige Kinder Nein
18.1.1979
280 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 88
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Atemmonitoring;
Atem- und Herzfrequenzmonitoring
Ja
Bei Risikosäuglingen auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin einer regionalen SIDS-Abklärungsstelle.
25.8.1988/
1.1.1996
Hüftsonografie nach Graf bei Neugeborenen und Säuglingen
Ja
Durch speziell in dieser Methode ausgebildete Ärzte und Ärztinnen.
1.7.2004/
1.8.2008
Stationäre wohnortferne Behandlung bei
schwerem Übergewicht Nein
1.1.2005
5 Dermatologie PUVA-Behandlung dermatologischer
Affektionen
Ja
15.11.1979
Selektive UltraviolettPhototherapie (SUP)
Ja Sofern
unter
verantwortlicher Aufsicht und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt.
11.12.1980
Embolisationsbehandlung von Ge-
sichtshämangiomen
(interventionelle
Radiologie)
Ja
Es dürfen höchstens die gleichen Kosten wie für eine operative Behandlung (Excision) in Rechnung gestellt werden.
27.8.1987
Laser bei:
- Naevus
teleangiectaticus
Ja
1.1.1993
- Condylomata
acuminata
Ja
1.1.1993
- Aknenarben
Nein
1.7.2002
- Keloid
Nein
1.1.2004
Klimatherapie am
Toten Meer
Nein
1.1.1997/
1.1.2001
Ambulante BalneoPhototherapie
Nein
1.7.2002
Zellstimulation durch pulsierende akustische Wellen (PACE) zur
Behandlung akuter und chronischer Wundheilungsstörungen der
Haut
Nein
1.7.2009
Krankenpflege-Leistungsverordnung 89
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Dreidimensionale
biologische extrazelluläre Matrix tierischen
Ursprungs
Ja
Für die Behandlung chronischer Wunden.
Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw.
des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen
Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung (SafW) vom 1.7.2011281.
Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und
Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind.
Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen
Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes
oder der Vertrauensärztin einzuholen.
1.7.2011
Wundtherapie mit
Maden
Ja
Für die Behandlung chronischer Wunden.
1.7.2011
Behandlung der Gesichtslipoatrophie mit
Füllmaterial
Ja
Bei Auftreten der Gesichtslipoatrophie nach einer medikamentösen Behandlung oder im Rahmen einer Erkrankung.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
1.7.2013
6 Ophthalmologie
Sehschule Ja
Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst oder unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt.
27.3.1969
Visuelle evozierte
Potenziale als Gegenstand ophthalmolo-
gischer Spezialuntersuchungen
Ja
15.11.1979
Ultraschallbiometrie des Auges vor
Staroperationen
Ja
8.12.1983
Laser bei:
- diabetischer
Retinopathie
Ja
1.1.1993
- Retinaleiden
(inkl.
Apoplexia retinae)
Ja
1.1.1993
- Kapsulotomie
Ja
1.1.1993
281 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 90
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- Trabekulotomie Ja 1.1.1993
Refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels
Laser oder chirurgisch) Ja
Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine durch Brillengläser nicht korrigierbare Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien und eine
dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
1.1.1995/
1.1.1997/
1.1.2005
Refraktive Korrektur mittels Intraokularlinse Ja
Leistungspflicht ausschliesslich bei Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien in Kombi-
nation mit Keratotomie.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
1.1.2000/
1.1.2005
Deckung von CorneaDefekten mittels
Amnionmembran
Ja
1.1.2001
Photodynamische
Therapie der Makuladegeneration
mit Verteporfin
Ja Exudative,
prädominant klassische Form der altersbedingten Makuladegeneration.
1.1.2006
Ja
Bei durch pathologische Myopie verursachten Neovaskularisationen.
1.7.2000/
1.7.2002/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2006/
1.1.2009/
1.1.2012
Nein
Andere Formen der altersbedingten Makuladegeneration.
1.1.2008
Dilatation bei Tränenkanalstenose
mit Lacri-Cath
Nein
1.1.2003/
1.1.2005
Dilatation von Tränengangsstenosen
mittels Ballonkatheter Ja
- Unter
Durchleuchtungskontrolle - Mit oder ohne Stent-Einlage - Ausführung durch interventionelle Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender
Erfahrung.
1.1.2006/
1.1.2008
Scanning-LaserOphthalmoskopie
Ja Indikationen:
- Bei
schwer
behandelbarem Glaukom zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff
- Indikationsstellung für Behandlungen der
Retina
1.1.2004/
1.8.2008
Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 91
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
UV-Crosslinking der Hornhaut bei Keratokonus
Nein
1.8.2008
Keratokonusbehandlung mittels intra-
stromaler Ringe
Ja
Zur Korrektur des irregulären Astigmatismus bei Keratokonus, sofern eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht.
Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte
Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie).
1.8.2007
Osmolaritätsmessung der Tränenflüssigkeit Nein
1.1.2010
7 Oto-Rhino-Laryngologie
Sprachheilbehandlung Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird
(vgl. auch Art. 10 und 11 der KLV).
23.3.1972
Ultraschall-vibrationsaerosole
Ja
7.3.1974
Behandlung mit
«Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis
(sog. Audio-Psychophonologie)
Nein
18.1.1979
Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngekto-
mie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung.
1.3.1995
Laseranwendung bei: - Papillomatose
der
Atemwege
Ja
1.1.1993
- Zungenresektion
Ja
1.1.1993
Cochlea-Implantat
zur Behandlung beidseitiger Taubheit ohne
nutzbare Hörreste
Ja Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen.
In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel,
Bern und Zürich, Kantonsspital Luzern.
Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen.
1.4.1994/
1.7.2002/
1.1.2004/
Kranken- und Unfallversicherung 92
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Implantation von
KnochenleitungsHörimplantaten oder
von deren Teilkomponenten (transkutane und
perkutane Systeme)
Ja Indikationen:
- chirurgisch nicht korrigierbare Erkrankungen und Missbildungen von Mittelohr und
äusserem Gehörgang
- Umgehung
eines
riskanten chirurgischen Eingriffs am einzig hörenden Ohr - Intoleranz
eines
Luftleitungsgerätes - Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von Beschwer-
den, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion.
1.1.1996/
1.1.2015
Implantation des
Mittel-Ohrimplantatsystems Typ «Vibrant
Soundbridge» zur
Behandlung einer Innenohrschwerhörigkeit
Ja
Einsatz bei Patienten und Patientinnen, die aus medizinischen oder audiologischen Gründen kein konventionelles Hörgerät tragen können (z.B. bei rezidivierender Otitis externa, Allergie, Exostose, usw.).
1.1.2005
Laser-Vaporisierte
Palatoplastik
Nein
1.1.1997
Speichelsteinlithotripsie
Ja
Durchführung in einem Zentrum, das über die entsprechende Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich 30 Erstbehandlungen
pro Jahr).
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2001/
1.1.2004
8 Psychiatrie Behandlung von Rauschgiftsüchtigen
25.3.1971
- ambulant
Ja Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden.
- stationär Ja Substitutionsbehandlung bei Opia-
tabhängigkeit
Ja
1. Einhaltung folgender Bestimmungen, Richtlinien und Empfehlungen: a. bei der methadon-, buprenorphin- und morphin-retard-gestützten Behandlung: «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit - Empfehlungen des Bundesamtes für Gesund-
heit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der
Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Juli 2013282;
1.1.2001/
1.1.2007/
1.1.2010/
1.7.2012
b. bei der heroingestützten Behandlung: Bestimmungen der Verordnung vom 25. Mai 2011 über Betäubungsmittelsucht und andere suchtbedingte Störun-
gen (SR 812.121.6) sowie Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung 1.1.2001/
1.1.2007/
1.1.2010/
1.1.2014
282 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 93
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
«Richtlinien, Empfehlungen, Information» vom September 2000283.
2.
Die
verwendete
Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste
mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein.
3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen: a. ärztliche Leistungen: - Eintrittsuntersuchung inkl.
Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk
auf suchtbedingte und der Sucht zugrunde liegende Störungen
- Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen)
- Erstellen der Diagnose und der Indikation
- Erstellen eines Behandlungsplanes - Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer
- Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung
- Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt
- Qualitätssicherung - Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen
- Evaluation des therapeutischen Prozesses
- Rückfragen
bei
der Abgabestelle
- Überprüfung der Diagnose und der Indikation
- Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit
Behörden
- Berichterstattung an Behörden und
Krankenversicherer
- Qualitätskontrolle.
b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin:
- Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle
- Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates
283 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 94
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde - Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verantwortliche
Ärztin
- Beratung
4.
Die
Leistung
muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden.
5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden.
Opiatentzugseilverfahren (UROD)
unter Sedation
Nein
1.1.2001
Opiatentzugseilverfahren (UROD)
unter Narkose
Nein
1.1.1998
Ambulanter Opiatentzug nach der Methode:
Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE)
Nein
1.1.1999
Gruppenpsychotherapie
Ja
Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.
25.3.1971/
1.1.1996
Entspannungstherapie mit der Methode nach
Ajuriaguerra
Ja
In einer ärztlichen Praxis oder in einem Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht.
22.3.1973
Spiel- und Mal-therapie bei Kindern
Ja
Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt.
7.3.1974
Psychodrama Ja
Gemäss
Artikel 2 und 3 der KLV.
13.5.1976/
1.1.1996
Therapiekontrolle
durch Video
Nein
16.2.1978
Musiktherapie
Nein
11.12.1980
9 Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik
Computertomographie (Scanner)
Ja Keine
Routineuntersuchungen (Screening).
15.11.1979
Knochendensitometrie - mit
DoppelenergieRöntgen-
Absorptiometrie
(DEXA)
Ja
- bei einer klinisch manifesten Osteoporose und nach einem Knochenbruch bei inadäquatem Trauma
- bei
Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus
1.3.1995/
1.1.1999/
1.7.2010/
1.7.2012
- Erkrankungen des Verdauungssystems mit Malabsorptionssyndrom (insbesondere Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Zöliakie)
1.1.1999/
1.7.2010/
1.1.2015
- primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht)
Krankenpflege-Leistungsverordnung 95
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- Osteogenesis imperfecta - HIV.
Die DEXA-Untersuchungskosten werden nur in einer Körperregion übernommen.
1.3.1995
Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite
Jahr.
- mit
GanzkörperScanner
Nein
1.3.1995
Knochendensitometrie mittels peripherem
quantitativem CT
(pQCT)
Nein
1.1.2003/
1.1.2006
Ultraschallmessung des Knochens
Nein
1.1.2003
Knochenanalytische
Methoden:
- Knochenresorptionsmarker
Nein
Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos
1.1.2003/
1.8.2006
- Knochenformationsmarker
Nein
Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos
1.1.2003/
1.8.2006
Mammographie Ja Zur Diagnostik bei dringendem klinischem Verdacht auf eine Brustpathologie.
1.1.2008
9.2
Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kernresonanz (MRI)
Ja
1.1.1999
Positron-EmissionsTomographie
(PET, PET/CT) Ja
Durchführung in Zentren, welche die administrativen Richtlinien vom 20. Juni 2008284 der
Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (SGNM) erfüllen.
a) Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), nur bei folgenden Indikationen: 1. in der Kardiologie: - präoperativ vor einer Herztransplantation.
2. in der Onkologie: - gemäss
den
klinischen Richtlinien der SGNM, Kapitel 1.0, vom 28. April 2011285 zu FDG-PET.
1.1.1994/
1.4.1994/
1.1.1997/
1.1.1999/
1.1.2001/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2006/
1.8.2006/
1.1.2009/
1.1.2011/
1.7.2013/
1.7.2014/
1.1.2016
3. in
der
Neurologie:
- präoperativ
bei
therapieresistenter fokaler Epilepsie,
284 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 285 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
Kranken- und Unfallversicherung 96
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- Zur Abklärung von Demenz: als weiterführende Untersuchung in unklaren
Fällen, nach Vorabklärung durch Spezialärzte und -ärztinnen für Geriatrie, Psychiatrie und Neurologie; bis
zum Alter von 80 Jahren, bei einem Mini-Mental-Status-Test (MMST) von mindestens 10 Punkten und einer Dauer der Demenz von maximal 5 Jahren; keine vorausgegangene Untersuchung mit PET oder SPECT.
4. In
Evaluation
Bei der Fragestellung «Raumforderung», gemäss den klinischen Richtlinien der SGNM, Kapitel 2.0, vom 28. April 2011 zu FDG-PET.
1.7.2014 bis
31.12.2017
b)
Mittels
N-13-Ammoniak, nur bei folgender Indikation:
Zur
Untersuchung
der
Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie
1.7.2013
c)
Mittels
82-Rubidium, nur bei folgender Indikation:
Zur
Untersuchung
der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie
1.7.2013
d)
Mittels
18F-Fluorocholin
In Evaluation, nur bei folgender Indikation: Zur Abklärung bei biochemisch nachgewiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prosta-
takarzinoms
1.7.2014 bis
31.12.2017
e) Mittels 18F-Ethyl-Thyrosin (FET) Bei folgenden Indikationen: Zur Evaluation bei Hirntumoren und ReEvaluation bei malignen Hirntumoren
1.1.2016
Nein a)
Mittels
18F-Fluorid
b) Mittels 18F-Florbetapir c) Mit anderen Isotopen als F-2-Fluoro-DeoxyGlucose (FDG), 18F-Fluorocholin, N-13-
Ammoniak, 82-Rubidium oder 18F-EthylThyrosin (FET)
1.1.2013/
1.7.2014/
1.1.2015/
1.1.2011/
1.1.2016
MagnetEnzephalographie
Nein
1.7.2002
UltraschallElastographie der Leber
Ja
Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Leberfibrose bzw. -zirrhose (z.B. durch virale Hepatitiden, regelmässige Einnahme von Hepatotoxinen).
1.1.2012
9.3
Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie Pionen-Strahlentherapie Nein 1.1.1993
Krankenpflege-Leistungsverordnung 97
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
ProtonenStrahlentherapie
Ja Durchführung
am
Paul-Scherrer-Institut Villigen a) Bei intraokulären Melanomen.
28.8.1986/
1.1.1993
b) Wenn aufgrund von enger Nachbarschaft zu strahlenempfindlichen Organen oder aufgrund von besonderem Schutzbedarf des
kindlichen oder jugendlichen Organismus keine ausreichende Photonenbestrahlung möglich ist.
Bei folgenden Indikationen: - Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzi-
nome, Adeno- und adenocystische Karzinome, Lymphoepitheliome,
Mucoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarko-
me, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie z.B. Paragangliome) - Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad 1 und 2, Meningiome)
- Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome)
- Tumore
bei
Kindern und Jugendlichen.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der
Vertrauensärztin.
1.1.2002/
1.7.2002/
1.8.2007/
1.1.2011/
1.7.2011
Nein
- Postoperative
Radiotherapie
von
Mammakarzinomen
- Alle übrigen Indikationen 1.7.2012/
15.7.2015
Radiochirurgie
(LINAC, GammaKnife)
Ja Indikationen:
- Akustikusneurinome - Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen
- nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome - arterio-venöse
Missbildungen
- Meningeome
1.1.1996
Ja
Bei
funktionellen
Störungen, insbesondere Schmerzsyndromen (z.B. Trigeminusneuralgie, Cluster-Kopfschmerz), Bewegungsstörungen (z.B. essenzieller Tremor, bei Morbus Parkinson), Epilepsien (z.B. Temporallappenepilep-
sien, epileptische Hamartome, extratemporale Epilepsien)
1.1.1996/
1.7.2012
Radiochirurgie mit
LINAC
Ja
- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen
Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen 1.1.1999/
1.1.2000/
1.1.2003
Kranken- und Unfallversicherung 98
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw.
einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist
Radiochirurgie mit
Gamma-Knife
Nein
- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen
Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen 1.1.1999/
1.1.2000/
1.4.2003/
1.7.2011
- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw.
einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor aufgrund der Lokalisation nicht operabel ist
Implantation von
Goldmarkern
Ja Zur
Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008
Injektion von
PolyethylenglykolHydrogel
Nein
Als Abstandhalter zwischen Prostata und Rektum bei der Bestrahlung der Prostata 1.7.2012/
1.7.2014
Selektive interstitielle Radiotherapie (SIRT)
mit Y-90 Harzmikrosphären
Ja
Bei inoperablen chemotherapierefraktären Lebertumoren, bei welchen andere lokalablative Verfahren nicht möglich sind oder
keine Wirkung gezeigt haben.
1.7.2010
Durchführung
in
einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobiliärer Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie).
Embolisation von
Gebärmuttermyomen
Ja
Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Radiologie mit Erfahrung mit interventionell-
radiologischen Techniken.
Zeitgemässe Angiografieanlage.
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2010/
1.1.2011/
1.1.2013
Perkutane Diskektomie unter Fluoroskopie und CT-Kontrolle
Nein
1.1.2014
Transperineale Implantation eines biodegra-
dierbaren Ballons
Nein
Als Abstandhalter zwischen Prostata und Rektum bei der perkutanen Bestrahlung der Prostata.
1.1.2015
10 Komplementärmedizin
Akupunktur Ja
Durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung in Akupunktur, die dem Fähigkeitspro-
gramm «Akupunktur - Chinesische Arzneitherapie - TCM (ASA)» vom 1. Juli 2015286
entspricht.
1.7.1999/
1.1.2012/
1.8.2016
286 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 99
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Anthroposophische
Medizin
Ja In
Evaluation
Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Anthroposophischer Medizin, die
dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) vom 1. Januar 1999, revidiert am 28. September 2006287, entspricht.
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.1.2012 bis
31.12.2017
Arzneimitteltherapie der Traditionellen
Chinesischen Medizin (TCM)
Ja In
Evaluation
Durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung in TCM-Arzneimitteltherapie, die dem
Fähigkeitsprogramm «Akupunktur - Chinesische Arzneitherapie - TCM (ASA)» vom
1. Juli 2015288 entspricht.
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.1.2012 bis
1.8.2016/
1.8.2016 bis
31.12.2017
Ärztliche Klassische Homöopathie
Ja In
Evaluation
Durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung in Homöopathie, die dem Fähigkeits-
programm Homöopathie (SVHA) vom 1. Januar 1999, revidiert am 10. September 2015289, entspricht.
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.1.2012 bis
1.82016/
1.8.2016 bis
31.12.2017
Phytotherapie Ja
In
Evaluation
Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Phytotherapie, die dem Fähigkeits-
programm Phytotherapie vom 1. Juli 2011 entspricht.290
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.7.1999/
1.1.2012
bis
31.12.2017
Störfeldtherapie (Neuraltherapie nach Hune-
ke)
Nein
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.7.1999/
1.1.2012/
1.7.2012
11 Rehabilitation
Stationäre Rehabilitation
Ja Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
1.1.2003
287 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
288 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
289 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
290 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 100
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
Rehabilitation für
Patienten und Patientinnen mit Herz-
Kreislauferkrankungen oder Diabetes
Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und Diabetes erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabilitation kann ambulant oder stationär durchge-
führt werden. Eher für eine stationäre Rehabilitation sprechen:
12.5.1977/
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2003/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2010/
1.7.2011/
1.1.2013
- erhöhtes
kardiales
Risiko
- verminderte
Leistung des Myokards - Komorbidität
(Diabetes mellitus, COPD usw.).
Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des
Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten.
Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden.
Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich
Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale
Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie für von der SAKR offiziell anerkannte RehabilitationsKliniken/Institutionen vom 15. März 2011291.
Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom 5. März 2009292.
Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie vom 17. November
2010293.
Indikationen:
Ja
- Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA 291 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
292 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
293 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Krankenpflege-Leistungsverordnung 101
832.112.31
Massnahmen Leistungspflicht
Voraussetzungen gültig ab
- Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation
- Status
nach
anderen
Interventionen am
Herzen oder an den grossen Gefässen - Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren
- Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Le-
benserwartung
- Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion
- Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren).
Ja
- Patienten und Patientinnen mit symptomatischer peripherer arterieller Verschluss-
krankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine.
1.7.2009/
1.1.2013
Nein
- Patienten und Patientinnen mit asymptomatischer peripherer arterieller Verschluss-
krankheit (PAVK) im Stadium I nach Fontaine.
1.7.2013
Pulmonale
Rehabilitation
Ja
Programme für Patienten und Patientinnen mit schweren chronischen Lungenkrankheiten.
1.1.2005
Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der
Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 2003294 entsprechen.
Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, anerkannt sein.
Kostenübernahme maximal 1 mal pro Jahr.
Kostenübernahme
nur
auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder
der Vertrauensärztin.
294 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge
Kranken- und Unfallversicherung 102
832.112.31
Anhang 2295
(Art. 20a)
Mittel- und Gegenstände-Liste 295 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste (AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 103
832.112.31
Anhang 3296
(Art. 28)
Analysenliste 296 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste (AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587,
2013 1925 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537).
Kranken- und Unfallversicherung 104
832.112.31
Anhang 4297
(Art. 29)
Arzneimittelliste mit Tarif 297 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Arzneimittelliste mit Tarif. Diese Liste gilt in der Fassung vom 1. Juli 2005 (AS 2005 2875).