832.112.31 - Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung1 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 (Stand am 1. Juli 2016) Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2-4, 59a, 62, 65 Absatz 3,
65b Absatz 3, 65f Absatz 5, 65g Absatz 3, 70a, 75, 77 Absatz 4 und 104a der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet: 1. Titel: Leistungen 1. Kapitel: Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4 1. Abschnitt: Vergütungspflicht

Art. 1

5 Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung): a. übernommen

werden;

b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden.

AS 1995 4964 1

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Okt. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3670).

2 SR

832.102

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

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Kranken- und Unfallversicherung 2

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2. Abschnitt: Ärztliche Psychotherapie

Art. 2

6

Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.

2

Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die: a. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft; b. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt; c. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;

d. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut; e. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;

f. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und g. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

Art. 3

7 Kostenübernahme Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.

a8
b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen 1

Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten: a. Art der Erkrankung; b. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung; 6

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 3

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c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.

Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind. 3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.10 4 Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.

c und 3d11 3. Abschnitt:

Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen

Art. 4

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:12 a.13 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet; b.14 Arzneimittel:

pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste in den Abgabekategorien B (Abgabe durch Apotheken auf ärztliche Verschreibung), C (Abgabe nach Fachberatung durch Medizinalperson) und D (Abgabe nach Fachberatung): 1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),

2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Protonenpumpenhemmer), 10 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

11 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

12 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

13 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).

14 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Kranken- und Unfallversicherung 4

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3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen),

4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.21 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Protonenpumpenhemmern), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),

5. 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);

c.15 Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen, 2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS),

3. Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel, 4. Produkte der Gruppe 23. Orthesen, 5. Produkte der Gruppe 34. Verbandmaterial; d.16 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,

4. Diagnostischer

Ultraschall,

5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie; e.17 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

4. Abschnitt:18 Pharmazeutische Leistungen
a 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:

a. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält; 15 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).

16 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000 (AS 2000 2546). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).

17 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

18 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 5

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b. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;

c. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum; d. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.

Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.

2. Kapitel:

Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen 1. Abschnitt: Physiotherapie

Art. 5

1 Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:19 a. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung; b. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie,

3. detonisierende

Physiotherapie,

4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie,

6. lymphologische

Physiotherapie,

7. Bewegungstherapie im

Wasser,

8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10.20 Beckenboden-Physiotherapie; 19 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).

20 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).

Kranken- und Unfallversicherung 6

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c. Physikalische

Massnahmen:

1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.21 1bis

Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.22 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.23 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.24 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4

Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.25 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195926 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.27

21 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

22 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

23 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

24 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

25 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

26 SR

831.20

27 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

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2. Abschnitt: Ergotherapie

Art. 6

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:

a. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder b.28 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.29 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4

Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.30 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195931 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.32

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).

29 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

30 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

31 SR

831.20

32 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Kranken- und Unfallversicherung 8

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3. Abschnitt: Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim33

Art. 7

Umschreibung des Leistungsbereichs 1

Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:

a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199434, KVG).35 2

Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: a.36 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:37 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, 3.38 Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),

5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,

33 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

34 SR

832.10

35 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

36 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

37 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

38 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 9

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6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7.39 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,

8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,

10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,

12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.40 pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.41 Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;

c. Massnahmen der Grundpflege: 1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.42 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

2bis

Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: a. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer

39 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

40 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

41 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

42 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

Kranken- und Unfallversicherung 10

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Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.

b. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.43 2ter

Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.44 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.45
a46 Beiträge 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: a. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 79.80 Franken; b. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 65.40 Franken; c. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 54.60 Franken.

Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten.

Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. 3 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag: a. bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.00 Franken; b. bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 18.00 Franken; c. bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 27.00 Franken; d. bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 36.00 Franken; e. bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 45.00 Franken; 43 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

44 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

46 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

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bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 54.00 Franken; g. bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 63.00 Franken; h. bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 72.00 Franken; i.

bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 81.00 Franken; j.

bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 90.00 Franken; k. bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 99.00 Franken; l.

bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.

Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.

b47 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege 1

Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.

2

Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart.

Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG48.

Art. 8

49

Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Bedarfsabklärung 1

Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.50 2

Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.

3

Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeit47 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011

(AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

48 SR

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Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).

50 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).

Kranken- und Unfallversicherung 12

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bedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.

3bis

Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.51 4

Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.52 5

Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.

6

Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen: a. bei Akutkranken für maximal drei Monate; b. bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate; c. bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.53

6bis

Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.54 7

Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.55

a56 Kontroll- und Schlichtungsverfahren 1

Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.

51 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

52 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

53 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

54 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2436).

55 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 13

832.112.31

Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.

3

Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG57) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.

Art. 9

58

Abrechnung

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

2

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

a59 3a. Abschnitt:60 Ernährungsberatung
b61 1 Der Ernährungsberater, die Ernährungsberaterin oder die Organisation der Ernährungsberatung im Sinne der Artikel 46, 50a und 52b KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:62

a.63 Stoffwechselkrankheiten; b.64 Adipositas (Body-Mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht; 57 SR

832.10

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

59 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997 (AS 1997 2436). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).

61 Ursprünglich Art. 9a.

62 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Okt. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 5829).

63 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

64 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Okt. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 5829).

Kranken- und Unfallversicherung 14

832.112.31

bbis.65 Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4; c. Herz-Kreislauf-Erkrankungen; d. Krankheiten des Verdauungssystems; e. Nierenerkrankungen; f.

Fehl- sowie Mangelernährungszustände; g. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.

Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.66 3 Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll.67 3b. Abschnitt:68 Diabetesberatung
c 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung; b. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.69 65 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 6. Dez. 2013, in Kraft seit 1. Jan. 2014 (AS 2013 5329).

66 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

67 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

68 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

69 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 15

832.112.31

Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.

3

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.70 4 In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.

4. Abschnitt: Logopädie

Art. 10

Grundsatz

Der Logopäde oder die Logopädin führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf: a. organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;

b. phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).

Art. 11

Voraussetzungen

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie in einem Zeitraum von längstens drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung.

2

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

3

Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den

70 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Kranken- und Unfallversicherung 16

832.112.31

Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.71 4 Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

5

Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

3. Kapitel: Massnahmen der Prävention

Art. 12

72

Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG73): a. prophylaktische Impfungen (Art. 12a); b. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b); c. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c); d. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d); e. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).

a74 Prophylaktische Impfungen

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen: 71 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

72 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

73 SR

832.10

74 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 17

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

a.75 Impfung und Booster gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis; Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2015» (Impfplan 201576)77 des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).

Auf die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln wird vom 1.1.2013 bis zum 31.12.2015 für Personen, die nach dem 31.12.1963 geboren sind, keine Franchise erhoben.

b.78 Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss Impfplan 2015.

c.79 Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Impfplan 2015.

2. Während einer Influenza-PandemieBedrohung oder einer InfluenzaPandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom 27. April 200580).

Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.

75 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

76 Ausdruck gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197). Diese Änd. wurde im ganzen Erlass berücksichtigt.

77 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

78 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).

79 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).

80 SR

818.101.23

Kranken- und Unfallversicherung 18

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

d.81 Hepatitis-B-Impfung 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/9882 und Ergänzung des Bulletins 36/9883) sowie gemäss Impfplan 2015.

e. Passive Impfung mit Hepatitis B-Immunglobulin

Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter.

f.84 Pneumokokken-Impfung 1. Gemäss Impfplan 2015.

2. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen.

g.85 Meningokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2015.

Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen.

Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

81 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

82 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

83 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

84 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).

85 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 19

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

h.86 Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss Impfplan 2015.

i.87 Impfung gegen FrühsommerMeningoenzephalitis (FSME)

Gemäss Impfplan 2015.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

j.88 Varizellen-Impfung Gemäss Impfplan 2015.

k.89 Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV)

1. Gemäss Impfplan 2016: a. Basisimpfung der Mädchen im Alter von 11-14 Jahren; b. Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von 15-26 Jahren. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2017.

c. Ergänzende Impfung bei Knaben und Männern im Alter von 11-26 Jahren

2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen: a. Die Information der Zielgruppen und von deren Eltern/gesetzlicher Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF ist sichergestellt.

b. Die Vollständigkeit der Impfung wird angestrebt.

c. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert.

86 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).

87 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

88 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

89 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Juli 2016 (AS 2015 5125).

Kranken- und Unfallversicherung 20

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

d. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.

3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.

l.90 Hepatitis-A-Impfung Gemäss Impfplan 2015.

Bei folgenden Personen: - bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung - bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren

- bei drogeninjizierenden Personen - bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung.

Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition.

Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

m. Impfung gegen Tollwut Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

90 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 21

832.112.31

b91 Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme

Voraussetzung

a. Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen).

b. Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe

Während des ersten Lebensjahres.

c.92 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG vom 24. November 2014 (BAG-Bulletin Nr. 48, 2014)93.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

d.94 Postexpositionelle passive Immunisierung

Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)95.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

e.96 Prophylaktische Mastektomie und / oder Adnexektomie

Bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2Gen 91 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

92 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).

93 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

94 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 31. Mai 2011, in Kraft seit 1. Juli 2011 (AS 2011 2669).

95 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

96 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011 (AS 2011 6487). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 12. Juni 2012, in Kraft seit 1. Juli 2012 (AS 2012 3553).

Kranken- und Unfallversicherung 22

832.112.31

c97 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes: Massnahme

Voraussetzung

a. Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter

Gemäss dem von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Leitfaden «Vorsorgeuntersuchungen» (2. Auflage, Bern, 1993). Total acht Untersuchungen.

d98 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen 1

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme

Voraussetzung

a.99 HIV-Test

Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.

Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom 18. November 2013100.

b.101 Koloskopie

Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).

97 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

98 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

99 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

100 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

101 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 23

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

c. Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).

d.102 Digitale Mammografie, MammaMRI

1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung gemäss BAG-Referenzdokument «Risikoabschätzung» (Stand 02/2015)103.

Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 02/2015)104. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss.

2. …

e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur

Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist.

In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.

102 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015, Ziff. 2 ab 1. Jan. 2017 (AS 2015 2197).

103 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

104 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 24

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

f.105 Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit

Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit: - hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom

- Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli

- hereditärem ColoncarcinomSyndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC)

- Retinoblastom

Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.

Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.106

e107 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen: 105 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

106 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

107 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 25

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

a.108 Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoADehydrogenase (MCAD)-Mangel, Cystische Fibrose.

Bei

Neugeborenen.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

b. Gynäkologische

Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich

Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

c.109 Screening-Mammografie Ab dem vollendeten 50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 1999110 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.

d.111 Früherkennung des Kolonkarzinoms Im Alter von 50 bis 69 Jahren.

Untersuchungsmethoden: - Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes; oder - Koloskopie, alle 10 Jahre.

Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Waadt oder Uri statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.

108 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Dez. 2013, in Kraft seit 1. Jan. 2014 (AS 2013 5329).

109 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

110 SR

832.102.4

111 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Kranken- und Unfallversicherung 26

832.112.31

4. Kapitel: Besondere Leistungen bei Mutterschaft

Art. 13

Kontrolluntersuchungen Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG112): Massnahme

Voraussetzung

a. Kontrollen

1.113 In der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen

- Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

- Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

b.114 Ultraschallkontrollen 1.115 In der normalen Schwangerschaft eine Routineuntersuchung in der 12.-14. Schwangerschaftswoche; eine Routineuntersuchung in der 20.-23. Schwangerschaftswoche

Nach einem umfassenden Aufklärungsund Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.

Durchführung gemäss den «Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM), Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage (2011)116.

Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).

112 SR 832.10 113 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

114 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).

115 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

116 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 27

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).

bbis.117 Ersttrimestertest Pränatale Abklärung des Risikos von Trisomie 21, 18 und 13: anhand der Messung der Nackentransparenz in der Ultraschalluntersuchung (12.-14. Woche), der Bestimmung von PAPP-A und freiem ß-HCG im mütterlichen Blut und weiterer mütterlicher und fötaler Faktoren. Nach einer Information nach Artikel 16 und der Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 des Bundesgesetzes vom 8. Oktober 2004118 über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG). Anordnung nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM und Zusatzzertifizierung für die Nackentransparenz-Messung. Messung der Nackentransparenz nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

117 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

118 SR

810.12

Kranken- und Unfallversicherung 28

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

bter.119 Nicht-invasiver pränataler genetischer Test (NIPT)

Nur zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13 bei EinlingsSchwangerschaften.

Ab der 12. Schwangerschaftswoche. Bei Schwangeren, bei denen aufgrund
des Ersttrimestertests ein Risiko von 1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt.120 Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln 14 und 15 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere unter Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 GUMG.

Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von 12 Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden.

Die Kostenübernahme ist befristet bis 30. Juni 2017.

c.121 Präpartale Untersuchungen mittels Kardiotokografie

Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft.

119 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

120 Die Berichtigung im französischen vom 15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).

121 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 29

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

d.122 Amniozentese, Chorionbiopsie,

Cordozentese

Nach einem umfassenden Aufklärungsund Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: -123 Zur Bestätigung eines positiven

Befundes bei Schwangeren, bei denen aufgrund des nicht-invasiven pränatalen genetischen Tests (NIPT) ein hochgradiger Verdacht oder aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt; - bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem andern Grund ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt;

- bei Gefährdung des Fötus durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter oder eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder Entwicklungsstörung des Fötus.

Anordnung für genetische Untersuchungen nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte oder Fachärztinnen für Medizinische Genetik oder Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

122 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

123 Die Berichtigung im französischen vom 15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).

Kranken- und Unfallversicherung 30

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

Kontrolle post-partum eine Untersuchung Zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.

Art. 14

124

Geburtsvorbereitung

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme einzeln oder in Gruppen durchführt.

Art. 15

Stillberatung

Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG125) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.126 2

Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.

Art. 16

127

Leistungen der Hebammen 1

Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:

a. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der 16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.

2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung.

b. Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.

c. Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikeln 14 und 15.

124 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

125 SR

832.10

126 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

127 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 31

832.112.31

d.128 Betreuung im Wochenbett in den 56 Tagen nach der Geburt im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes: 1. Nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio kann die Hebamme höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Situationen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.

2. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.

3. Für Hausbesuche, die zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern 1 und 2 durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.

3

…129

5. Kapitel: Zahnärztliche Behandlungen

Art. 17

Erkrankungen des Kausystems Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG130). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: a. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);

b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre

Parodontitis,

2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; 128 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

129 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, mit Wirkung seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

130 SR 832.10

Kranken- und Unfallversicherung 32

832.112.31

c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,

2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer; d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation; e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel; f.

Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

Art. 18

Allgemeinerkrankungen131 1

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG132): a.133 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie,

Agranulozytose,

2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen;

b. Stoffwechselerkrankungen: 1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); 131 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

132 SR 832.10 133 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 33

832.112.31

c. Weitere

Erkrankungen:

1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew

mit

Kieferbeteiligung,

3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;

d. Speicheldrüsenerkrankungen; e.134 … 2

Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.135

Art. 19

136

Zahnärztliche Behandlungen137 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG138): a. bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;

b. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; c. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; d. bei Endokarditis;

e.139 bei Schlafapnoe-Syndrom.

a140 Geburtsgebrechen

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:141 134 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, mit Wirkung seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

135 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

136 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

137 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

138 SR

832.10

139 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

140 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).

141 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2697).

Kranken- und Unfallversicherung 34

832.112.31

a. die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind; b. die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG142, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.

Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind: 1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa here- ditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia e- piphysaria multiplex); 4. Angeborene

Dysostosen;

5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene

Schädeldefekte;

8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.143 Proboscis lateralis; 17.144 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;

142 SR 832.10 143 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).

144 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 35

832.112.31

19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;

20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kie-

ferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt; - bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;

Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder

eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;

23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;

27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren; 28.145 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);

145 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

Kranken- und Unfallversicherung 36

832.112.31

28a.146 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.

29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);

30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);

34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);

46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);

146 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 37

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48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);

49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);

50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); 52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, EhlersDanlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);

53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).

6. Kapitel:

Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen

Art. 20

147

Grundsatz

Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.

a148 Liste der Mittel und Gegenstände 1

Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.

2

Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG149 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.

3

Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht

147 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).

148 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).

149 SR

832.10

Kranken- und Unfallversicherung 38

832.112.31

veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des BAG publiziert150. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.151 152

Art. 21

153

Anmeldung

Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.

Art. 22

Limitierungen

Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

Art. 23

Anforderungen

Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.

Art. 24

Vergütung

Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.

2

Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.

3

Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.

4

Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.

150 http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittelund Gegenständeliste

151 Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

152 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

153 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 3581).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 39

832.112.31

7. Kapitel:

Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und Rettungskosten

Art. 25

Beitrag an die Kosten von Badekuren Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.

Art. 26

Beitrag an die Transportkosten 1

Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.

2

Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.

Art. 27

Beitrag an die Rettungskosten Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.

8. Kapitel: Analysen und Arzneimittel 1. Abschnitt: Analysenliste

Art. 28

1 Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG154 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.155 2 Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des Bundesamtes für Gesundheit publiziert156. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.157 158

154 SR

832.10

155 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2546).

156 http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste

157 Die Liste kann beim BBL, Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

158 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Kranken- und Unfallversicherung 40

832.112.31

2. Abschnitt: Arzneimittelliste mit Tarif

Art. 29

159 1 Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG160 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.

2

Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.161 3. Abschnitt: Spezialitätenliste

Art. 30

Grundsatz

Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:162 a.163 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;

b.164 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.

…165

a166 Aufnahmegesuch

Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten: a.167 die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen; b. die der Swissmedic eingereichte Fachinformation; 159 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

160 SR 832.10 161 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

162 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

163 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

164 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

165 Aufgehoben durch Ziff. II 2 der V des EDI vom 26. Okt. 2001, mit Wirkung seit 1. Jan. 2002 (AS 2001 3397).

166 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

Siehe auch die UeB Änd. 21.3.2012 am Schluss dieses Textes.

167 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 41

832.112.31

bbis.168 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten; c. falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen; d. die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;

e. die wichtigsten klinischen Studien; f. die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft; g.169 …

Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.

Art. 31

170

Aufnahmeverfahren

Das BAG entscheidet nach Konsultation der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) über:

a. Gesuche um Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste nach Artikel 30a;

b. Gesuche um Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV; c. Gesuche und die Folgen von Meldungen nach Artikel 65f KVV.

Es entscheidet ohne Konsultation der EAK über: a. Gesuche um Aufnahme neuer galenischer Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen; b. Gesuche um Aufnahme von Arzneimitteln, die nach Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000171 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;

c. Gesuche um Aufnahme von Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.

168 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

169 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2013, mit Wirkung seit 1. Juni 2013 (AS 2013 1357).

170 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

171 SR

812.21

Kranken- und Unfallversicherung 42

832.112.31

Es kann Aufnahmegesuche nach Absatz 2 der EAK zur Konsultation unterbreiten, wenn die Stellungnahme der EAK von besonderem Interesse ist.

4

Die EAK gibt dem BAG eine Empfehlung zu den Gesuchen ab, zu denen sie konsultiert wird.

a172 Beschleunigtes Aufnahmeverfahren 1

Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom 17. Oktober 2001173 bewilligt, so führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch.

2

Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann die Zulassungsinhaberin ein Gesuch bis 30 Tage vor der Sitzung der EAK, an der es behandelt werden soll, einreichen.

b174 Dauer des Verfahrens zur Aufnahme in die Spezialitätenliste Sind die Voraussetzungen für das Eintreten auf das Gesuch gemäss Artikel 69 Absatz 4 KVV vor der definitiven Zulassung durch die Swissmedic erfüllt, so entscheidet das BAG in der Regel innert 60 Tagen ab der definitiven Zulassung.

Art. 32

175

Wirksamkeit

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

Art. 33

176

Zweckmässigkeit

Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.

2

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.177 172 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

173 SR

812.212.21

174 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

175 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

176 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

177 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 43

832.112.31

Art. 34

178

Therapeutischer Quervergleich 1

Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich) wird Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise.

Der Innovationszuschlag nach Artikel 65b Absatz 7 KVV wird für höchstens 15 Jahre gewährt.

a179 Aufnahme neuer galenischer Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken Bei einem Gesuch nach Artikel 31 Absatz 2 Buchstabe a erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ausschliesslich durch einen therapeutischen Quervergleich mit den bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten galenischen Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken dieses Arzneimittels.

abis 180 Auslandpreisvergleich: Referenzländer und Gegenstand des Vergleichs

Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit den Preisen in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden beurteilt. Der Vergleich kann mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorgenommen werden, sofern der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis öffentlich zugänglich sind.

2

Verglichen wird mit dem gleichen Arzneimittel in den Referenzländern, unabhängig von der Bezeichnung des Arzneimittels im Referenzland, der Zulassungsinhaberin im Referenzland, der Vergütung im Referenzland und unabhängig davon, ob die Schweizer Zulassungsinhaberin einen Einfluss auf den Fabrikabgabepreis im Referenzland hat. Als gleiche Arzneimittel gelten Originalpräparate mit gleichem Wirkstoff und derselben Darreichungsform.

3

Unterschiedliche Indikationen in der Schweiz und in den Referenzländern werden nicht berücksichtigt.

178 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).

179 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).

180 Ursprünglich:

Art.

34a. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015 (AS 2015 1359).

Kranken- und Unfallversicherung 44

832.112.31

b181 Auslandpreisvergleich: Grosshandelsmargen und Herstellerrabatt 1

Vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden beim Auslandpreisvergleich folgende Grosshandelsmargen gemäss Artikel 65b Absatz 3 KVV abgezogen:

a. Dänemark: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises; b. Grossbritannien: 12,5 Prozent des Grosshandelspreises; c. Niederlande: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises; d. Finnland: 3 Prozent des Apothekeneinstandspreises; e. Schweden: 2,7 Prozent des Apothekeneinstandspreises.

Vom Fabrikabgabepreis in Deutschland werden beim Auslandpreisvergleich die folgenden Herstellerrabatte gemäss Artikel 65b Absatz 4 abgezogen: a. 7 Prozent bei Originalpräparaten; b. 16 Prozent bei Generika und Originalpräparaten, deren Patentschutz abgelaufen ist.

Kann die Zulassungsinhaberin belegen, dass die effektive Grosshandelsmarge von der Marge nach Absatz 1 beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt vom Herstellerrabatt nach Absatz 2 abweicht, so wird die effektive Grosshandelsmarge beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt abgezogen.

c182 Auslandpreisvergleich: Berechnung und Meldung des Fabrikabgabepreises der Referenzländer 1

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG den Fabrikabgabepreis der Referenzländer mitteilen. Sie muss der Mitteilung eine Bestätigung des Preises durch die Zulassungsinhaberin des Referenzlandes, eine Behörde oder einen Verband beilegen. Das BAG legt in Weisungen die massgeblichen Informationsquellen fest, falls der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis nicht eindeutig bestimmbar ist oder die Zulassungsinhaberin die Bekanntgabe der Preise an das BAG verweigert.

2

Der Fabrikabgabepreis in den Referenzländern wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizerfranken umgerechnet.

181 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

182 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 45

832.112.31

d183 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Gegenstand der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit 1

Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig.

1bis

Die IT-Gruppen werden in folgende Einheiten nach Artikel 65d Absatz 1 KVV eingeteilt:

a. Einheit

1. Gastroenterologika (04),

2. Stoffwechsel

(07),

3. Antidota

(15),

4. Kationenaustauscher (16),

5. Radio-Nuklide

(17),

6. Gastroenterologika Komplementärmedizin (54), 7. Stoffwechsel Komplementärmedizin (57); b. Einheit

1. Nervensystem

(01),

2. Nieren und Wasserhaushalt (05), 3. Blut (06),

4. Dermatologika

(10),

5. Odontostomatologika (13),

6. Diagnostika

(14),

7. Nervensystem Komplementärmedizin (51), 8. Nieren und Wasserhaushalt Komplementärmedizin (55), 9. Blut Komplementärmedizin (56), 10. Dermatologika Komplementärmedizin (60); c. Einheit

1. Herz und Kreislauf (02), 2. Lunge und Atmung (03), 3. Infektionskrankheiten (08),

4. Gynaecologika

(09),

5. Ophtalmologika

(11),

6. Oto-Rhinolaryngologika (12),

7. Herz und Kreislauf Komplementärmedizin (52), 8. Lunge und Atmung Komplementärmedizin (53), 9. Infektionskrankheiten Komplementärmedizin

(58),

183 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB Änd. 29.4. und 21.10.2015 am Ende dieses Textes.

Kranken- und Unfallversicherung 46

832.112.31

10. Gynaecologika Komplementärmedizin (59), 11. Ophtalmologika Komplementärmedizin (61), 12. Oto-Rhinolaryngologika Komplementärmedizin (62).184 2

Von der Überprüfung nach Absatz 1 ausgenommen sind Originalpräparate, die: a.185 seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 2 zweiter Satz KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch; b. am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind.

e186 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Auslandpreisvergleich 1

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben.

2

Auf Verlangen des BAG muss die Zulassungsinhaberin dem BAG folgende Unterlagen einreichen:

a. die von einer zeichnungsberechtigten Person im Ausland, einer Behörde oder einem Verband bestätigten, am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer;

b. bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste in der Schweiz verkauften Packungen des Originalpräparates, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen.

Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern.

4

Liegt der Fabrikabgabepreis in der Schweiz unter dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.

184 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

185 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).

186 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 47

832.112.31

f187 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Vergleich mit anderen Arzneimitteln 1

Wird ein Vergleich mit anderen Originalpräparaten durchgeführt (Art. 65d Abs. 3 KVV), so ist auf die am 1. September des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise dieser Originalpräparate abzustellen.

2

Es werden diejenigen Originalpräparate gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (Art. 34 Abs. 1 Bst. a) berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind. 3

Der Vergleich wird in der Regel auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt.

g188 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Generika 1

Im Zuge der Überprüfung nach Artikel 34d Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens um die folgenden Prozentsätze tiefer sind als die am 1. September des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate:189

a. 10 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparats und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr 4 Millionen Franken nicht übersteigt; b. 20 Prozent in allen anderen Fällen.

Wird für das Originalpräparat ein Vergleich mit anderen Arzneimitteln durchgeführt, so ist der so ermittelte Fabrikabgabepreis für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Generika massgeblich.

h190 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises 1

Ergibt sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.

2

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. September des Überprüfungsjahres.

187 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

188 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

189 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).

190 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

Kranken- und Unfallversicherung 48

832.112.31

Art. 35

191

a192
b193
c194

Art. 36

Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre195 1

Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 32-35a noch erfüllen.196 2 Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.

3

Die EAK kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.197

Art. 37

198

Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Referenzländern und die Umsatzzahlen der letzten drei Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2-4 KVV angeben.

191 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

192 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

193 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB Änd. 30.06.2010 am Ende dieses Textes.

194 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 30. Juni 2010 (AS 2010 3249). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

195 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

196 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

197 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2013, in Kraft seit 1. Juni 2013 (AS 2013 1357).

198 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 49

832.112.31

a199 Indikationserweiterung und Limitierungsänderung: einzureichende Unterlagen 1

Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 65f KVV muss die Zulassungsinhaberin, unabhängig davon, ob das Originalpräparat limitiert ist oder nicht, dem BAG einreichen:

a. die

Zulassungsverfügung; b. die

Zulassungsbescheinigung; c. die definitive Fachinformation; d. die Unterlagen nach Artikel 30a Absätze 1 Buchstaben bbis-f und 2.

Beantragt die Zulassungsinhaberin eine Änderung oder Aufhebung der Limitierung eines Originalpräparates nach Artikel 65f KVV, so muss sie für die Überprüfung dem BAG die Unterlagen nach Artikel 30a einreichen.

3

Das BAG informiert die EAK über jede Indikationserweiterung und jedes Gesuch um eine Limitierungsänderung.

b200 Indikationseinschränkung 1 Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Einschränkung der Indikation nach Artikel 65g KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG einreichen: a. die

Zulassungsverfügung; b. die

Zulassungsbescheinigung; c. die definitive Fachinformation; d. die Unterlagen mit Informationen und klinischen Daten, aufgrund deren die Swissmedic eine Änderung der Zulassung verfügt hat.

Das BAG kann die EAK über die Einschränkungen einer Indikation informieren.

c201 199 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

200 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

201 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Sept. 2007 (AS 2007 4443 4633).

Kranken- und Unfallversicherung 50

832.112.31

d202 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen 1

Die Überprüfungen nach den Artikeln 37-37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.

2

…203

e204 Rückerstattung der

Mehreinnahmen

Das BAG prüft zu folgenden Zeitpunkten, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67a KVV erzielt wurden:

a. bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d-34f und 34h;

b. nach Beendigung eines Beschwerdeverfahrens; c. zwei Jahre nach einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung, infolge deren der Fabrikabgabepreis gemäss Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV gesenkt wurde.

Zur Ermittlung der Mehreinnahmen werden sämtliche betroffenen Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.

3

Bei den Überprüfungen nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Mehreinnahmen wie folgt berechnet:

a. Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme beziehungsweise dem Fabrikabgabepreis während des Beschwerdeverfahrens und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.

b. Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung beziehungsweise während der Dauer des Beschwerdeverfahrens verkauften Packungen.

Bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe c werden die Mehreinnahmen aufgrund der Anzahl verkaufter Packungen des Arzneimittels berechnet. Übersteigt die Anzahl verkaufter Packungen die von der Zulassungsinhaberin nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV angegebene voraussichtliche Mengenausweitung, so sind die Mehreinnahmen 35 Prozent des Resultats der folgenden Berechnung: a. Zuerst wird für jede Packung die Differenz zwischen der tatsächlichen Anzahl und der geschätzten Anzahl Packungen berechnet.

b. Danach wird diese Differenz für jede Packung multipliziert mit dem vor der Preissenkung nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV geltenden Fabrikabgabepreis der Packung.

c. Schliesslich werden die daraus resultierenden Beträge summiert.

202 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

203 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

204 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 51

832.112.31

Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe a sind die Wechselkurse zum Zeitpunkt der Aufnahme des Präparates.

6

Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch ihre externe Revisionsstelle verlangen.

7

Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem 1. September des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf den nach Artikel 65d KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so hat sie dem BAG die Fabrikabgabepreise der Referenzländer zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Erfolgt diese Senkung innerhalb der ersten 18 Monate seit der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste, so ist die Zulassungsinhaberin nicht zur Rückerstattung der Mehreinnahmen nach Artikel 67a Absatz 1 KVV verpflichtet.205 8 Das BAG legt in der Rückerstattungsverfügung die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist fest, innert deren sie der gemeinsamen Einrichtung zu bezahlen sind.

Art. 38

206

Vertriebsanteil

Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a. bis Fr. 879.99:

12 %

b. ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: 7 %

c. ab Fr. 2570.-:

0 %

Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a.

bis Fr. 4.99:

Fr. 4.b. ab Fr. 5.- bis Fr. 10.99:

Fr. 8.c.

ab Fr. 11.- bis Fr. 14.99: Fr. 12.d. ab Fr. 15.- bis Fr. 879.99:

Fr. 16.e.

ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: Fr. 60.f.

ab Fr. 2570.-:

Fr. 240.205 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015

(AS 2015 4189).

206 Ursprünglich:

Art.

35a. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, in Kraft seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

Kranken- und Unfallversicherung 52

832.112.31

Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.

4

Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.

4. Abschnitt:207 Selbstbehalt bei Arzneimitteln
a208 1 Für Arzneimittel, deren Höchstpreis den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 20 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

2

Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste.

Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.

3

Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den 1. September oder bei Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.209 4

Senkt die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat oder ein Co-MarketingArzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

5

Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.

6

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

207 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Febr. 2011, in Kraft seit 1. März 2011 (AS 2011 657).

208 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Febr. 2011, in Kraft seit 1. März 2011 (AS 2011 657). Siehe die UeB Änd. 02.02.2011 am Ende dieses Textes.

209 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015 (AS 2015 4189).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 53

832.112.31

2. Titel: Voraussetzungen der Leistungserbringung 1. Kapitel: …

Art. 39

210

2. Kapitel: Schulen für Chiropraktik

Art. 40

211 Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom 20. August 2007212 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.

3. Kapitel: …

Art. 41

213

4. Kapitel: Laboratorien

Art. 42

Aus- und Weiterbildung 1

Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze 2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.

2

Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt: a. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. medizinische Laborantin mit höherer Fachausbildung SRK» oder «Dipl. medizinischer Laborant mit höherer Fachausbildung SRK»;

b. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. biomedizinische Analytikerin HF mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK» oder «Dipl. biomedizinischer Analytiker mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK»;

210 Aufgehoben durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, mit Wirkung seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

211 Fassung gemäss Art. 2 der V des EDI vom 20. Aug. 2007 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen, in Kraft seit

1. Sept. 2007 (AS 2007 4085).

212 SR

811.115.4

213 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. Juni 1999, mit Wirkung seit 1. Jan. 2000 (AS 1999 2517).

Kranken- und Unfallversicherung 54

832.112.31

c. ein Äquivalenzattest für Cheflaborantinnen und Cheflaboranten des Schweizerischen Roten Kreuzes;

d. ein eidgenössisches Diplom «Expertin in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder «Experte in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom.214

Als Weiterbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt die vom Schweizerischen Verband der Leiter medizinisch-analytischer Laboratorien (FAMH) anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie. Das Eidgenössische Departement des Innern entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.215 4 …216

Art. 43

217

Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik 1

Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:

a. deren Leiter oder Leiterin sich über eine für die Leitung eines Laboratoriums anerkannte Ausbildung nach Artikel 42 Absatz 1 und eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung nach Artikel 42 Absatz 3 in medizinischer Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) ausweist; b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung des BAG zur Durchführung genetischer Untersuchungen beim Menschen verfügen.218 2

Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung ausweist, welche die medizinische Genetik einschliesst. Die Anforderungen an die Weiterbildung für die einzelnen Analysen sind in der Analysenliste festgelegt (Suffix).219

214 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

215 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).

216 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007, mit Wirkung seit 1. April 2007 (AS 2007 1367).

217 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 S 2003 5283).

218 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007, in Kraft seit 1. April 2007 (AS 2007 1367).

219 Siehe die SchlB Änd. 4.4.2007 am Ende dieses Textes.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 55

832.112.31

3. Titel: Schlussbestimmungen

Art. 44

Aufhebung bisherigen Rechts Es werden aufgehoben: a. die Verordnung 2 des EDI vom 16. Februar 1965220 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;

b. die Verordnung 3 des EDI vom 5. Mai 1965221 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;

c. die Verordnung 4 des EDI vom 30. Juli 1965222 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;

d. die Verordnung 6 des EDI vom 10. Dezember 1965223 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;

e. die Verordnung 7 des EDI vom 13. Dezember 1965224 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;

die Verordnung 8 des EDI vom 20. Dezember 1985225 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen; g. die Verordnung 9 des EDI vom 18. Dezember 1990226 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;

h. die Verordnung 10 des EDI vom 19. November 1968227 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;

die Verordnung des EDI vom 28. Dezember 1989228 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel; k. die Verordnung des EDI vom 23. Dezember 1988229 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.

220 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II] 221 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 222 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 223 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 224 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 225 [AS 1986 87] 226 [AS 1991 519, 1995 891] 227 [AS 1968 1496, 1986 1487] 228 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 229 [AS 1989 374, 1995 750 3688]

Kranken- und Unfallversicherung 56

832.112.31

Art. 45

230

Art. 46

Inkrafttreten231

Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft.

…232

…233

Schlussbestimmung der Änderung vom 17. November 2003234 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte
Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt 8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung vom 1. März 2001 (Zusatz «inkl. DNS/RNS-Diagnostik») verfügt235.

Schlussbestimmung der Änderung vom 12. Dezember 2005236 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis
spätestens zum 1. April 2006 um.

Schlussbestimmungen der Änderung vom 3. Juli 2006237 1 Für die Zeit vom 1. Juli bis zum 30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom 9. November 2005238.239 2 …240

230 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, mit Wirkung seit 1. Jan.

2001 (AS 2000 3088).

231 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

232 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 15. Jan. 1996, mit Wirkung seit 1. Mai 1996 (AS 1996 909).

233 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, mit Wirkung seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

234 AS

2003 5283

235 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden.

236 AS

2006 21

237 AS

2006 2957

238 AS

2006 23

239 In Kraft seit 1. Juli 2006.

240 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 57

832.112.31

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 4. April 2007241 1 Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom 4. April 2007 weiterhin zugelassen.

2

Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom 4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 21. September 2007242 1 Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem 1. Januar 1993 und dem 31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.

2

Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen.

Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.

3

Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum 30. November 2007 mitteilen.

Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.

4

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn: a. der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am 1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;

b. das Unternehmen bis zum 30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab 1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.

Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den 1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis

241 AS

2007 1367

242 AS

2007 4443

Kranken- und Unfallversicherung 58

832.112.31

gesenkt. Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den 1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.

6

Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 30. Juni 2010243 1 Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt. 2 Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum 31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per 1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend.

3

Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 2. Februar 2011244 1 In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den 1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den 1. November.

2

Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem 1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. März 2012245 243 AS

2010 3249

244 AS

2011 657

245 Anwendbar vom 1. Mai 2012 bis zum 31. Dez. 2014 (AS 2012 1769 Ziff. III Abs. 2).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 59

832.112.31

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 29. April 2015246 1 Im Jahr 2016 findet keine Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d-34h statt.247 2 Die Bestimmungen der Änderung vom 29. April 2015 gelten auch für Gesuche, die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind.

3

Die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 29. April 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen und bis dahin noch nicht nach Artikel 65d KVV überprüft wurden, wird bei der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nach Artikel 35c in der bisherigen Fassung beurteilt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Oktober 2015248 1 …249

Für die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem 1. Juni 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, gilt Absatz 3 der Übergangsbestimmung zur Änderung vom 29. April 2015.

246 AS

2015 1359

247 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. März 2016, in Kraft seit 1. Mai 2016 (AS 2016 1177).

248 AS

2015 4189

249 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 21. März 2016, mit Wirkung seit 1. Mai 2016 (AS 2016 1177).

Kranken- und Unfallversicherung 60

832.112.31

Anhang 1250

(Art. 1)

Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er
enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; - besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

250 Fassung gemäss Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23).

Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom 28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom 26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493), vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom 27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom 14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom 16. Aug. 2010 (AS 2010 3559), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 2. Dez. 2010 (AS 2010 5837), vom 31. Mai 2011 (AS 2011 2669), vom 5. Dez. 2011 (AS 2011 6487), vom 12. Juni 2012 (AS 2012 3553), vom 15. Nov. 2012 (AS 2012 6587), vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925), vom 6. Dez. 2013 (AS 2013 5329), vom 16. Mai 2014 (AS 2014 1251), vom 20. Nov. 2014 (AS 2014 4393), vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197) und vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 61

832.112.31

Inhaltsverzeichnis von Anhang 1 1 Chirurgie

1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie

1.4

Urologie und Proktologie 2

Innere Medizin

2.1 Allgemein 2.2

Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3

Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 2.4 Physikalische

Medizin,

Rheumatologie

2.5 Krebsbehandlung 3 Gynäkologie, Geburtshilfe 4

Pädiatrie, Kinderpsychiatrie 5

Dermatologie

Ophthalmologie

Oto-Rhino-Laryngologie 8

Psychiatrie

Radiologie

9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie 10

Komplementärmedizin 11

Rehabilitation

Kranken- und Unfallversicherung 62

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

1 Chirurgie

1.1

Allgemein

Massnahmen bei

Herzoperationen

Eingeschlossen

sind:

Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung; Verwendung einer Herz-Lungen-

Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder

Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät.

1.9.1967

Stabilisierungssystem für koronare

Bypass-Operationen

am schlagenden

Herzen

Alle

Patienten

und Patientinnen, die für eine Bypass-Operation vorgesehen sind.

Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden: - schwer verkalkte Aorta - Nierenversagen

- chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen

- hohes

Alter

(über 70-75 Jahre).

Kontraindikationen: - tiefe

intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (> 1,5 mm) Gefässe - peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am

Herz oder aufgrund einer Ischämie 1.1.2002

Operative Mammarekonstruktion

Zur Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung.

23.08.1984/

1.3.1995/

1.1.2015

Operative Reduktion der gesunden

Brust

Zur Behebung einer Brustasymmetrie und Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medi-

zinisch indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung 1.1.2015

Eigenbluttransfusion

1.1.1991

Krankenpflege-Leistungsverordnung 63

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Operative Adipositasbehandlung

Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35.

Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den Medizinischen Richtlinien der «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom 25. September

2013251 zur operativen Behandlung von Übergewicht.

1.1.2000/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2007/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2014

Durchführung

Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richt-

linien der SMOB vom 25. September 2013 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 anerkannt sind, wird davon

ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.

Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

Adipositasbehandlung mit Magenbal-

lons

Nein

25.8.1988

Endovenöse

Thermo-Ablation

von Stammvenen

bei Varikose

Mit Radiofrequenz oder Laser Durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Endovenöse thermische

Ablation von Stammvenen bei Varikose 1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2016

Mechanischchemische endove-

nöse Therapie von

Varizen vom Typ

Clarivein®

Nein

1.7.2013

1.2 Transplantationschirurgie
Isolierte Nierentransplantation

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantations25.3.1971/

23.3.1972/

1.8.2008

251 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 64

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

gesetzes vom 8. Oktober 2004252 und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007253.

Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

Isolierte

Herztransplantation Ja

Bei schweren, unheilbaren Herzkrankheiten wie insbesondere ischämischer

Kardiopathie, idiopathischer Kardiomyopathie, Herzmissbildungen und

maligner Arrhythmie.

31.8.1989

Isolierte Nicht-Lebend-Lungentrans-

plantation

Bei

Patienten

und Patientinnen im Endstadium einer chronischen Lungenerkran-

kung.

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.

1.1.2003

Herz-Lungentransplantation

Nein

31.8.1989/

1.4.1994

Isolierte Lebertransplantation

Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplantationen pro Jahr).

31.8.1989/

1.3.1995

Lebend-Lebertransplantation

Durchführung in folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am

SwissTransplant-Register teilnehmen.

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Transplan-

tationsverordnung. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.2008/

1.1.2012

Kombinierte

(simultane) Pankreas- und Nieren-

transplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.1.2003

Pankreas- nach

NierenJa

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de 1.7.2010

252 SR

810.21

253 SR

810.211

Krankenpflege-Leistungsverordnung 65

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

transplantation

Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

Isolierte Pankreastransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

31.8.1989/

1.4.1994/

1.7.2002/

1.7.2010

Kombinierte simultane Insel- und

Nierentransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2010

Insel- nach Nierentransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2010

Isolierte Allotransplantation der

Langerhans'schen

Inseln

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Isolierte Autotransplantation der

Langerhans'schen

Inseln

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Isolierte Dünndarmtransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Leber-Dünndarmund multiviszerale

Transplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Hautautograft

mit gezüchteten

Keratinozyten

Bei

Erwachsenen:

- Verbrennungen

von

70 % oder mehr

der gesamten Körperoberfläche - tiefe

Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern:

- Verbrennungen

von

50 % oder mehr

der gesamten Körperoberfläche - tiefe

Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche 1.1.1997/

1.1.2001

Behandlung von

schwer heilenden

Wunden mittels

gezüchteter Hauttransplantate

Mit

autologen

oder allogenen Hautäquivalenten, die nach den entsprechenden

gesetzlichen Vorschriften zugelassen sind.

Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter konservativer Therapie.

Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richt-

linien zum Einsatz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der 1.1.2001/

1.7.2002/

1.1.2003/

1.4.2003/

1.1.2004/

1.1.2008/

1.8.2008/

1.1.2012

Kranken- und Unfallversicherung 66

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung vom 1. April 2011254.

Durchführung

Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind.

Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schwei-

zerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, ist vorgängig die

Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

1.3 Orthopädie, Traumatologie
Behandlung von Haltungsschäden

Leistungspflicht

nur bei eindeutig therapeutischem Charakter, d.h. wenn durch

Röntgenaufnahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der

Wirbelsäule manifest geworden sind.

Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezial-

gymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Versicherung.

16.1.1969

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion eines

künstlichen Gleitmittels

Nein

25.3.1971

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion von

Teflon oder Silikon als «Gleitmittel»

Nein

12.5.1977

Mischinjektion mit

Jodoformöl zur

Arthrosebehandlung

Nein

1.1.1997

Extrakorporale

Stosswellentherapie (ESWT) am

Bewegungsapparat

Nein

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2002

Radiale Stosswellentherapie

Nein

1.1.2004

254 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 67

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Hüftprotektor zur

Verhinderung von

Schenkelhalsfrakturen

Nein

1.1.1999/

1.1.2000

Osteochondrale

Mosaikplastik zur

Deckung von

Knorpel-KnochenDefekten

Nein

1.1.2002

Autologe Chondrozytentransplantation

Nein

1.1.2002/

1.1.2004

Viskosupplementation zur Arthrose-

behandlung

Nein

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2004/

1.1.2007

BallonKyphoplastie zur

Behandlung

von Wirbelkörperfrakturen

Frische

schmerzhafte

Wirbelkörperfrakturen, die nicht auf eine Behandlung

mit Analgetika ansprechen und eine Deformität aufweisen, die korrigiert werden muss.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2011/

1.1.2013

Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom 23.9.2004255.

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen wird

davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie,

der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung

des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

Plättchen-Gel bei

Knie-Totalprothese

Nein

1.1.2006

KollagenMeniskus-Implantat

Nein

1.8.2008

LaserMeniscectomie

Nein

1.1.2006

255 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 68

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

1.4 Urologie und Proktologie
Uroflowmetrie (Messung des

Urinflusses mit

kurvenmässiger

Registrierung)

3.12.1981/

1.1.2012

Extrakorporale

Stosswellenlithotripsie

(ESWL), Nierensteinzertrümmerung

Indikationen:

ESWL eignet sich:

a. bei Harnsteinen des Nierenbeckens, b. bei Harnsteinen des Nierenkelches, c. bei Harnsteinen des Ureters, 22.8.1985/

1.8.2006

falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.

Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern

eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte).

Operative

Behandlung bei

Erektionsstörungen

- Penisprothese Nein 1.1.1993/

1.4.1994

- Revaskularisationschirurgie

Nein

1.1.1993/

1.4.1994

Implantation

eines künstlichen

Sphinkters

Bei schwerer Harninkontinenz.

31.8.1989

Laser bei Tumoren

der Blase und

des Penis

1.1.1993

Embolisationsbehandlung bei

Varikozele testis

- mittels

Verödungs- oder

Coilmethode

Ja 1.3.1995

- mittels

Balloons

oder Mikrocoils

Nein

1.3.1995

Transurethrale

ultraschallgesteuerte laserinduzierte

Prostatektomie

Nein

1.1.1997

Krankenpflege-Leistungsverordnung 69

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Hochenergie Transurethrale Mikro-

wellentherapie

(HE-TUMT)

Nein

1.1.2004

Elektrische Neuromodulation der

sakralen Spinalnerven mit einem

implantierbaren

Gerät zur Behandlung von

Harninkontinenz

oder Blasenentleerungsstörungen

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

An einer anerkannten Institution mit urodynamischer Abteilung zur vollständigen urodynamischen Untersuchung und

einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNETest).

Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation).

Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2008

Elektrische Neuromodulation der

sakralen Spinalnerven mit einem

implantierbaren

Gerät zur Behandlung der Stuhlin-

kontinenz

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

An einer anerkannten Institution mit Manometrier-Abteilung zur vollständigen manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNETest).

Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation).

Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).

1.1.2003/

1.1.2008

Behandlung von

Blasenspeicherstörung durch cysto-

skopische Injektion von Botulinumtoxin

Typ A in die

Blasenwand

Nach Ausschöpfung konservativer Therapieoptionen.

Bei folgenden Indikationen: - Harninkontinenz

infolge

neurogener

Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit einer neurologischen Er-

krankung bei Erwachsenen An einer in Neuro-Urologie spezialisierten Institution

- Idiopathische hyperaktive Blase bei Erwachsenen.

An einer in Urologie oder Urogynäkologie spezialisierten Institution

1.1.2007/

1.8.2008/

1.7.2013/

1.1.2014/

1.1.2015/

15.7.2015

Urologische Stents

Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus

technischen Gründen kontraindiziert ist.

1.8.2007

Kranken- und Unfallversicherung 70

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Hoch intensiver

fokussierter Ultraschall (HIFU) zur

Behandlung des

Prostatakarzinoms

Nein

1.7.2009

Transurethrale

photoselektive

Vaporisation der

Prostata (PVP)

mittels Laser

Beim symptomatischen Prostataobstruktionssyndrom.

1.7.2011

2 Innere

Medizin

2.1

Allgemein

Ozon-Injektionstherapie

Nein

13.5.1976

Hyperbare

Sauerstofftherapie

Bei

- chronischen

Bestrahlungsschäden und

Bestrahlungsspätschäden 1.4.1994

- akuter Osteomyelitis am Kiefer - chronischer Osteomyelitis 1.9.1988

- diabetischem Fusssyndrom im Stadium ≥2B nach der Wagner-Armstrong-

Klassifikation

1.7.2011

- Dekompressionskrankheit, sofern der Unfallbegriff nicht erfüllt ist. Durchführung im Ausland, wenn der Trans-

port zur nächsten hyperbaren Druckkammer innerhalb der Schweiz nicht

schnell und schonend genug gewährleistet werden kann. In den Zentren

gemäss dem «Merkblatt für Rettungsdienste» von Divers Alert Network

(DAN) und REGA.256

1.1.2006/

1.7.2011

Nein

- akuter idiopathischer Hörsturz 1.1.2016

Frischzellentherapie Nein

1.1.1976

Serocytotherapie Nein 3.12.1981

Behandlung der

Adipositas

- bei Übergewicht von 20 Prozent oder mehr

7.3.1974

- bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Ge-

wichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann

- durch

Amphetaminderivate

Nein

1.1.1993

- durch

Schilddrüsenhormon

Nein

7.3.1974

- durch

Diuretika Nein

7.3.1974

256 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 71

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

- durch

ChorionGonadotropin-

Injektionen

Nein

7.3.1974

Hämodialyse

(«künstliche

Niere»)

1.9.1967

Hämodialyse in

Heimbehandlung

27.11.1975

Peritonealdialyse

1.9.1967

Enterale Ernährung

zu Hause

Wenn eine ausreichende perorale sondenfreie Ernährung ausgeschlossen ist.

1.3.1995

Sondenfreie enterale Ernährung zu

Hause

Indikationsstellung gemäss den «Richtlinien der Gesellschaft für klinische

Ernährung der Schweiz (GESKES) über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause»257 vom Januar 2013.

1.7.2002/

1.7.2012/

1.7.2013

Parenterale Ernährung zu Hause

1.3.1995

Insulintherapie mit einer Infusionspumpe

Unter

folgenden Voraussetzungen: - Die zu behandelnde Person ist eine extrem labile Diabetikerin.

27.8.1987/

1.1.2000

- Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden.

- Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein quali-

fiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder

der Vertrauensärztin, durch einen frei praktizierenden Facharzt oder eine frei praktizierende Fachärztin mit entsprechender Erfahrung.

Ambulante parenterale antibiotische

Gabe mit Infusionspumpe

1.1.1997

Plasmapherese

Indikationen:

25.8.1988

- Hyperviskositätssyndrom - Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere:

- myastenia gravis

- trombotisch trombozytopenische Purpura

- immunhämolytische Anämie - Leukämie

257 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 72

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

- Goodpasture-Syndrom - Guillain-Barré-Syndrom.

- akute Vergiftungen - familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form

LDL-Apherese

Bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie.

Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt.

25.8.1988/

1.1.2005

Nein

Bei

heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie.

1.1.1993/

1.3.1995/

1.1.2005

Nein

Bei

therapierefraktärer Hypercholesterinämie.

1.1.2007

Hämatopoïetische

StammzellTransplantation

In den von der Gruppe «Swiss Blood Stem Cell Transplantation» (SBST) anerkannten Zentren.

Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACTJACIE International Standards for Cellu-

lar Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5. Ausgabe

vom März 2012258.

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004259 und

nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007260.

Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

1.8.2008/

1.1.2011/

1.7.2013

- autolog

- bei

Lymphomen

- bei akuter lymphatischer Leukämie - bei akuter myeloischer Leukämie - beim

multiplen

Myelom

- beim Neuroblastom - beim

Medulloblastom

- beim Keimzelltumor.

1.1.1997/

1.1.2013

258 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur

KLV und deren Anhänge 259 SR

810.21

260 SR

810.211

Krankenpflege-Leistungsverordnung 73

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Im Rahmen von klinischen Studien: - bei

myelodysplastischen Syndromen - bei der chronisch myeloischen Leukämie

- beim

Ewing-Sarkom

- bei

Weichteilsarkomen

- beim

Wilms-Tumor

- beim Rhabdomyosarkom.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013

bis

31.12.2017

In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:

- bei

Autoimmunerkrankungen.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013

bis

31.12.2017

Nein

- im Rückfall einer akuten myeloischen Leukämie

- im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie

- beim

Mammakarzinom

- beim kleinzelligen Bronchuskarzinom - bei

kongenitalen

Erkrankungen

- beim Ovarialkarzinom - bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter.

1.1.1997/

1.1.2008/

1.1.2013

- allogen

- bei akuter myeloischer Leukämie - bei akuter lymphatischer Leukämie - bei der chronischen myeloischen Leukämie

- beim myelodysplastischen Syndrom

- bei der aplastischen Anämie - bei Immundefekten und Inborn errors

- bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister als Spender) - beim

multiplen

Myelom

- bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin's, Non-Hodgkin's, chronisch lymphatische Leukämie).

1.1.1997/

1.1.2013

Im Rahmen von klinischen Studien: - beim

Nierenzellkarzinom.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013

bis

31.12.2017

Kranken- und Unfallversicherung 74

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:

- bei

Autoimmunerkrankungen.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013

bis

31.12.2017

Nein

- bei soliden Tumoren - beim Melanom. 1.1.1997/

1.1.2008

Nein

- beim

Mammakarzinom.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013

Gallensteinzertrümmerung

Intrahepatische

Gallensteine;

extrahepatische Gallensteine im Bereich des Pan-

kreas und des Choledochus.

1.4.1994

Gallenblasensteine bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopische Cholezystektomie ausgeschlos-

sen).

Polysomnographie

Polygraphie

Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - Schlafapnoesyndrom

- periodische Beinbewegungen im Schlaf

- Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist - ernsthafte

Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die

Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen

1.3.1995/

1.1.1997/

1.1.2002

Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedi-

zin und Chronobiologie vom 6. September 2001»261.

Nein

Routineabklärung

der

vorübergehenden

und der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome

1.1.1997

Nein

Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn die initiale Diagnose unsicher ist und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht

1.1.1997/

1.1.2002/

1.4.2003

261 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 75

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

erfolgreich ist;

- persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose

unsicher ist.

Nein

Bei

Geschwistern

von Säuglingen, die am Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind.

1.7.2011

Polygraphie

Bei

dringender Verdachtsdiagnose auf Schlafapnoe-Syndrom.

Durchführung nur durch Facharzt oder Fachärztin Pneumologie oder Oto-RhinoLaryngologie mit Ausbildung in und

praktischer Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie gemäss den «Richtli-

nien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie» vom 6. September 2001262 oder den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für OtoRhino-Laryngologie, Hals- und Gesichts-

chirurgie» vom 26. März 2015263.

1.7.2002/

1.1.2006/

1.1.2012/

15.7.2015

Messung des

Melatoninspiegels

im Serum

Nein

1.1.1997

Multiple-Sleep

Latency-Test

Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› zur Durchführung von Polysomnographien» der

Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chrono-

biologie von 1999264.

1.1.2000

Maintenance-ofWakefulness-Test

Indikationsstellung und Durchführung in anerkannten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für

Schlafmedizin› zur Durchführung von Polysomnographien» der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung,

Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999265.

1.1.2000

262 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 263 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 264 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

265 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 76

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Aktigraphie

Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von 'Zentren für Schlafmedizin' zur Durchführung von Polysomnographien» der

Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chrono-

biologie von 1999266.

1.1.2000

Atemtest mit

Harnstoff 13C zum

Nachweis von

Helicobacter pylori Ja

16.9.1998/

1.1.2001

Impfung mit dendritischen Zellen zur

Behandlung des

fortgeschrittenen

Melanoms

Nein

1.7.2002

Photodynamische

Behandlung mit

Methyl-Ester der

Aminolaevulinsäure

Patienten oder Patientinnen mit aktinischer Keratose, basozellularen Karzino-

men, Morbus Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen.

1.7.2002

Photodynamische

Behandlung mit

5-Aminolaevulinsäure

Patienten oder Patientinnen mit leichter aktinischer Keratose

1.1.2014

Kalorimetrie

und/oder Ganzkörpermessung im

Rahmen der Adipositasbehandlung

Nein

1.1.2004

Kapselendoskopie Ja Zur

Abklärung des Dünndarms vom Ligamentum Treitz bis zur Ileozökalklappe bei

1.1.2004/

1.1.2006

- Blutungen unbekannter Ursache - chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms.

Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie.

Kostenübernahme

nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und

mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Extrakorporelle

Photopherese

Beim kutanen T-Zell-Lymphom (SézarySyndrom).

1.1.1997

Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die vorausgegangene konventionelle Therapie (z.B. Kortikosteroide) erfolglos war

1.1.2009/

1.1.2012

Nein Bei

Lungen-Transplantation 1.1.2009

266 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 77

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

2.2

Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insufflation

Nein

27.6.1968

Sequentielle peristaltische Druck-

massage

27.3.1969/

1.1.1996

EKGLangzeitregist-

rierung

Als Indikationen kommen vor allem Rhythmus- und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen.

13.5.1976

Implantierbares

Ereignisrekordersystem zur Erstel-

lung eines subkutanen

Elektrokardiogramms

Gemäss den «Richtlinien zur Therapie von Herzrhytmusstörungen mit Herzschrittmachern, implantierbaren Defibril-

latoren und perkutaner Katheterablation» der Arbeitsgruppe «Herzschrittmacher und Elektrophysiologie» der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie vom

26. Mai 2000267.

1.1.2001

Telefonische Überwachung von

PacemakerPatienten und -

Patientinnen

Nein

12.05.1977

Telemedizin bei

kardiologischen

rhythmologischen

Implantaten

1.7.2010/

1.7.2012/

1.1.2015

Implantation eines

Defibrillators

31.8.1989

Intraaortale Ballonpumpe in der inter-

ventionellen Kardiologie

1.1.1997

Transmyokardiale

LaserRevaskularisation

Nein

1.1.2000

267 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 78

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Kardiale Resynchronisations-

therapie

auf Basis eines

DreikammerSchrittmachers,

Implantation und

Aggregatwechsel

Bei schwerer, therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer

Asynchronie.

Unter folgenden Voraussetzungen: - Schwere

chronische

Herzinsuffizienz

(NYHA III oder IV) mit einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 %

trotz adäquater medikamentöser Therapie

- Linksschenkelblock mit

QRS-Verbreiterung auf ≥ 130 Millisekunden

Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein

interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz

und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie, Programmierkonsole,

Herzkatheterlabor) verfügen.

1.1.2003/

1.1.2004

Intrakoronare

Brachytherapie

Nein

1.1.2003

Implantation

von beschichteten

Koronarstents

1.1.2005

Koronarangioplastie mit einem Paclitaxel freisetzenden

Ballonkatheter

Indikationen:

- In-Stent-Restenosen - Stenosen bei kleinen Herzkranzgefässen

1.7.2012

Perkutane interventionelle Behandlung

der schweren

Mitralklappeninsuffizienz

Bei inoperablen Patientinnen und Patienten mit einer schweren Mitralklappenin-

suffizienz (prädiktive Mortalität von 10 %-15 % innerhalb von einem Jahr) und geeigneter Herzklappenmorphologie.
Teilnahme am «Swiss Mitra Registry» 1.1.2013

Transkatheter

Aortenklappenimplantation (TAVI)

Evaluation.

Bei Patientinnen und Patienten mit schwerer Aortenstenose, die nicht operiert werden können oder ein hohes

Operationsrisiko aufweisen, unter folgenden (kumulativen) Voraussetzungen:

1. Das TAVI-Verfahren muss gemäss den europäischen Richtlinien «Guidelines on the management of valvular

heart disease (version 2012)»268 durchgeführt werden.

2. Das TAVI-Verfahren darf nur in Institutionen vorgenommen werden, die vor Ort herzchirurgische Eingriffe durchführen.

1.7.2013

bis

30.6.2018

268 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur

KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 79

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

3. Der Entscheid, ob ein Patient oder eine Patientin für das TAVIVerfahren zugelassen wird, muss in

jedem Fall durch das Herzteam (Heart Team) getroffen werden, dem mindestens ein Facharzt oder eine Fachärztin

für interventionelle Kardiologie, der/die für TAVI-Eingriffe ausgebildet ist, für nicht interventionelle Kar-

diologe, für Herzchirurgie und für Anästhesie angehören.

4. Alle Zentren, die TAVI-Verfahren durchführen, haben die diesbezüglichen Daten an das SWISS TAVI Re-

gistry weiterzuleiten.

2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie
Massagen bei Lähmungen infolge

Erkrankung des

Zentralnervensystems

23.3.1972

Visuelle evozierte

Potenziale als

Gegenstand neurologischer Spezial-

untersuchungen

15.11.1979

Elektrostimulation

des Rückenmarks

durch die

Implantation eines

Neurostimulationssystems

Behandlung

schwerer chronischer Schmerzzustände, vor allem Schmerzen vom Typ der Deafferentation (Phantomschmerzen), Status nach Diskushernie mit

Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Derma-

tomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakar-

zinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.

21.4.1983/

1.3.1995

Elektrostimulation

tiefer Hirnstrukturen durch Implanta-

tion eines Neurostimulationssystems

Behandlung

schwerer chronischer Schmerzen vom Typ der Deafferentation zentraler Ursache (z.B. Hirn-/Rückenmarksläsionen, intraduraler Nervenaus-

riss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des

Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
Behandlung schwerer Dystonien mit ungenügender Symptomkontrolle durch medikamentöse Therapie.

1.3.1995/

1.7.2011

Kranken- und Unfallversicherung 80

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die notwendige

Infrastruktur verfügen (stereotaktische Neurochirurgie, Neurologie mit Spezialgebiet Bewegungsstörungen, Neuro-

radiologie).

Elektrische Neuromodulation der

Beckennerven mit

einem implantierbaren Gerät durch

Laparoskopie

(LION-Prozedur:

Laparoscopic

Implantation of

Neuroprothesis)

Nein

1.7.2013/

1.7.2014

Stereotaktische

Operationen zur

Behandlung der

chronischen therapie-resistenten

parkinsonschen

Krankheit (Radiofrequenzläsionen

und chronische

Stimulationen im

Pallidum, Thalamus

und Subthalamus)

Etablierte

Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit.

Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre.

Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, on/off-Fluktuationen, on-Dyskinesien).

Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, welche über die not-

wendigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie,

Neuroradiologie).

1.7.2000

Stereotaktische

Operation (Radiofrequenzläsionen

und chronische

Stimulation des

Thalamus) zur

Behandlung des

chronischen,

therapieresistenten, nicht parkinsonschen Tremors

Etablierte Diagnose eines nicht parkinsonschen Tremors, Progredienz der Sym-

ptome über mindestens 2 Jahre; ungenügende Symptomkontrolle durch

medikamentöse Behandlung. Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die nötigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, neurologische Elektrophysiologie, Neuroradiologie).

1.7.2002

Krankenpflege-Leistungsverordnung 81

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Fokussierte Ultraschalltherapie im

Pallidum, Thalamus

und Subthalamus

In Evaluation

Zur Behandlung von: - Tremor bei etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der Krankheitssymp-

tome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende Symptomkontrolle durch

Dopamin-Behandlung (OffPhänomen, On-/Off-Fluktuationen,

On-Dyskinesien)

- etablierter Diagnose eines nichtparkinsonschen Tremors, Progredienz

der Symptome über mindestens 2 Jahre, ungenügende Symptomkontrolle

durch medikamentöse Behandlung - Behandlung

schwerer chronischer therapieresistenter neuropathischer Schmerzen

Führen eines Evaluationsregisters 15.7.2015

bis

30.6.2020

Transkutane

elektrische Nervenstimulation (TENS)

Wendet der Patient oder die Patientin selber den TENS-Stimulator an, so vergütet der Versicherer die Mietkosten des

Apparates unter folgenden Voraussetzungen:

23.8.1984

- Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärzt-liche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss

die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben

- Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung

an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben - Die Indikation ist insbesondere gegeben bei:

- Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch

Druck auslösbare lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen

- Schmerzen, die von einem neuralgischen Punkt aus durch Stimula-

tion (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder

Schulter-Arm-Syndrome - Schmerzzustände nach Nervenkompressionserscheinungen, wie

z. B. weiter bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskusher-

nieoperation oder Carpaltunneloperation

Kranken- und Unfallversicherung 82

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Periphere Nervenstimulation der

Okzipitalnerven

Bei

therapierefraktärer chronischer

Migräne gemäss den Diagnosekriterien der International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1).269 1.7.2014

Baclofen-Therapie

mit Hilfe eines

implantierten Medikamenten-Dosierers

Therapierefraktäre Spastizität.

1.1.1996

Intrathekale Behandlung chroni-

scher somatogener

Schmerzen mit

Hilfe eines implantierten Medi-

kamenten-Dosierers

1.1.1991

Motorisch evozierte Potenziale als

Gegen-stand neurologischer Spezialun-

tersuchungen

Diagnostik neurologischer Krankheiten.

Die verantwortliche untersuchende Person besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeitsausweis für Elektroencephalographie oder Elektroneuromyographie der

Schweizerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie.

1.1.1999

Resektive kurative

«Herdchirurgie»

der Epilepsie

Indikation:

- Nachweis des Vorliegens einer «Herdepilepsie»

1.1.1996/

1.8.2006

- Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das An-

fallsleiden

- Nachgewiesene Pharmakotherapieresistenz

- Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die

chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt

269 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 83

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Palliative Chirurgie der Epilepsie durch:

- Balkendurchtrennung

- Multiple

subapiale Operation

nach MorellWhisler

- Vagusstimulation

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und mit einem palliativen Verfahren eine verbesserte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird.

1.1.1996/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.8.2006/

1.1.2009

Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-

therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt.

LaserDiskushernien-

operation; LaserDiskusdekompres-

sion

Nein

1.1.1997

Intradiskale elektrothermale Therapie

Nein

1.1.2004

Kryoneurolyse

Nein

Bei der Behandlung von Schmerzen der lumbalen intervertebralen Gelenke.

1.1.1997

Denervation der

Facettengelenke

mittels Radiofrequenztherapie

Nein

1.1.2004/

1.1.2005

Spondylodese

mittels Diskuskäfigen

oder Knochentransplantat

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

- Instabilität

der

Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder

Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invali-

disierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch kli-

nisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule

- nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem

1.1.1999

1.1.2002/

1.7.2002/

1.1.2004

Kranken- und Unfallversicherung 84

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

BandscheibenProthesen

Evaluation

Symptomatische degenerative Erkrankung der Bandscheiben der Hals- und

Lendenwirbelsäule.

Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 6-monatige (LWS) konservative Therapie war erfolglos - Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen

Erkrankungen der Hals- und Lendenwirbelsäule, die auch unter stationären

Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei

denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten.

- Degeneration von maximal zwei Segmenten

- minimale Degeneration der Nachbarsegmente

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012

bis

31.12.2016

- keine primäre Facettengelenksarthrose (LWS)

- keine primäre segmentale Kyphose (HWS)

- Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweize-

rische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch Chirurgen oder Chirurginnen durchgeführt werden, die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schwei-

zerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauens-

arztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

Die Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 85

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Interspinöse dynamische Stabilisie-

rung der Wirbelsäule

(z.B. vom Typ

DIAM)

Evaluation

zerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauens-

arztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.1.2014

bis

31.12.2016

Die Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.

Dynamische Stabilisierung der Wir-

belsäule (z.B. vom

Typ DYNESYS)

Evaluation

zerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauens-

arztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.1.2014

bis

31.12.2016

Die Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.

Kranken- und Unfallversicherung 86

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Allgemeinnarkose

zur Ermöglichung

von diagnostischen

oder therapeutischen Eingriffen

(inkl. zahnmedizinischen Eingriffen)

Wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind.

1.7.2010

Infiltrationsanästhesie, lokal und

regional (lokale und segmentale Neuraltherapie)

1.7.2011/

1.7.2012

2.4

Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion eines

künstlichen Gleitmittels

Nein

25.3.1971

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion von

Teflon oder Silikon als «Gleitmittel»

Nein

12.5.1977

Synoviorthese

12.5.1977

Low-Level-LaserTherapie

Nein

1.1.2001

2.5

Krebsbehandlung Krebsbehandlung

mit Infusionspumpen (Chemothera-

pie)

27.8.1987

Laser bei palliativer minimaler Chirurgie

1.1.1993

Isolierte Extremitäten-Perfusion in

Hyperthermie mit

Tumor-NecrosisFactor (TNF)

Bei malignen Melanomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.

Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.

In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onko-

logische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin.

Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-GanzKatheter durchgeführt werden.

1.1.1997/

1.1.2001

Krankenpflege-Leistungsverordnung 87

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Nein

Bei

Melanomen

und Sarkomen mit

- Befall oder Infiltration der Extremitäten-Wurzel (z. B. Inguinalbefall);

- Fernmetastasen

1.1.2001

Aktive spezifische

Immuntherapie zur

adjuvanten Behandlung des Kolonkar-

zinoms im Stadium

Nein

1.8.2007

Low-dose-rate-Brachytherapie

Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds.

Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem oder mittlerem Rezidivrisiko und

- einer Lebenserwartung > 5 Jahre - einem Prostatavolumen < 60 ccm - keinen schweren obstruktiven HarnAbflussstörungen.

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2009/

1.7.2011

Qualifiziertes

Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fach-

ärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen.

Multigen-Test beim

Mammakarzinom

(Breast Cancer

Assay)

Evaluation

Indikation: Primäres, invasives Mammakarzinom mit folgenden Eigenschaften: - Der

Östrogenrezeptor ist positiv.

- Der humane, epidermale Wachstumsfaktor2-Rezeptor ist negativ (HER2-).

- Bis zu 3 loko-regionale Lymphknoten sind befallen.

- Konventionelle

Befunde

erlauben

keine eindeutige adjuvante Chemotherapie-Entscheidung.

Testvoraussetzungen: Durchführung durch einen Facharzt/eine Fachärztin Pathologie mit Schwerpunkt Molekularpathologie. Bei Durchführung des labortechnischen Teils in einem ausländischen Labor muss dieses den Voraussetzungen IVDD 98/79/EG270 oder ISO 15189 /17025271 entsprechen.

1.1.2011/

1.1.2015 bis

31.12.2017

270 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur

KLV und deren Anhänge 271 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur

KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 88

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

3 Gynäkologie, Geburtshilfe
Ultraschalldiagnostik in der Geburts-

hilfe und Gynäkologie

Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b KLV für Ultraschallkontrollen während der Schwangerschaft.

23.3.1972/

1.1.1997

Künstliche

Insemination

Mittels intrauteriner Insemination.

Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft.

1.1.2001

In-vitroFertilisation zur

Abklärung der

Sterilität

Nein

1.4.1994

In-VitroFertilisation und

Embryotransfer

Nein

28.8.1986/

1.4.1994

Sterilisation:

- bei der Frau

Im Rahmen der ärztlichen Behandlung einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften Zu-

standes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin

11.12.1980

führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger

Interpretation) nicht in Betracht kommen.

- beim Ehemann

Wo die zu vergütende Sterilisation der Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen.

1.1.1993

Laser bei CervixCarcinom in situ

1.1.1993

Nicht chirurgische

Ablation des

Endometriums

Bei

therapieresistenten funktionellen Menorrhagien in der Prämenopause.

1.1.1998

Papanicolau-Test

zur Früherkennung

des Zervixkarzinoms

(Art. 12e Bst. b KLV)

1.1.1996/

1.8.2008

DünnschichtZytologie zur

Früherkennung des

Zervixkarzinoms

mit den Methoden

ThinPrep oder

Autocyte Prep /

1.4.2003/

1.7.2005/

1.8.2008

Krankenpflege-Leistungsverordnung 89

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

SurePath (Art. 12e Bst. b KLV) Nachweis des Human-PapillomaVirus beim Cervix-

Screening (Art. 12e Bst. b KLV)

Nein

1.7.2002/

1.8.2008

Radiologisch und

ultraschallgesteuerte minimal invasive

Mammaeingriffe

Gemäss den Konsensusstatements der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»; Senologie - Zeitschrift

für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181-184272.

1.7.2002/

1.1.2007/

1.1.2008/

1.7.2009

Schlingenoperation

zur Behandlung der

Stressinkontinenz

bei der Frau

- Gemäss den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie

AUG, Update Expertenbrief vom 27.7.2004 mit dem Titel «Schlingenoperationen zur Behandlung der weib-

lichen Stressinkontinenz»273 1.1.2004/

1.1.2005

- Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen.

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multiprofessionelle

Therapieprogramme

in Gruppen für

übergewichtige und

adipöse Kinder und

Jugendliche

Indikation:

a. bei Adipositas

(BMI > 97. Perzentile); b. bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der fol-

genden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht

verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes

mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen,

Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen,

nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankun-

gen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer

Behandlung.

1.1.2008/

1.7.2009/

1.1.2014/

1.7.2014

272 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

273 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 90

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den

von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 2006274 und No.

1/2011 vom 4. März 2011275.

Programme:

ärztlich geleitete Gruppenprogramme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer

Fachverein Adipositas im Kindesund Jugendalter (akj) herausgegebe-

nen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe

No. 2/2007 vom 13. April 2007276.

Bei ärztlich geleiteten Gruppenprogrammen, die durch die gemeinsame

Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegan-

gen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemein-

samen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren.

Nein

Vereinfachtes

Programm für Kinder zwischen 4 und 8 Jahren.

1.1.2014

274 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

275 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

276 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 91

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Ambulante individuelle multiprofes-

sionelle strukturierte Therapie für

übergewichtige und

adipöse Kinder und

Jugendliche,

in 4 Schritten

Indikation:

a. bei Adipositas

(BMI > 97. Perzentile); b. bei Übergewicht

(BMI zwischen 90. und 97.

Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden

Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des

Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine 1.1.2014

Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkran-

kungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische

Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behand-

lung.

Definition

von

Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den

von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 2006 und No.

1/2011 vom 4. März 2011.

2. Therapie:

a. Schritt 1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6

Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 di-

agnostischen Physiotherapiesitzungen,

b. Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,

c. Schritt 4: ärztliche Nachbehandlung.

3. Programme für Schritte 2 und 3: ärztlich

geleitete Programme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Ju-

gendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift

«Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007

Kranken- und Unfallversicherung 92

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

vom 13. April 2007277. Bei ärztlich geleiteten Programmen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraus-

setzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

Spiel- und Maltherapie bei Kindern

Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.

7.3.1974

Behandlung bei

Enuresis mit

Weckapparaten

Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Elektrostimulation

der Harnblase

Bei organischen Miktionsstörungen.

16.2.1978

Gruppenturnen für

übergewichtige

Kinder

Nein

18.1.1979

Atemmonitoring;

Atem- und Herzfrequenzmonitoring

Bei Risikosäuglingen auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin einer regionalen SIDS-Abklärungsstelle.

25.8.1988/

1.1.1996

Hüftsonografie nach Graf bei Neugeborenen und Säuglin-

gen

Durch speziell in dieser Methode ausgebildete Ärzte und Ärztinnen.

1.7.2004/

1.8.2008

Stationäre wohnortferne Behandlung

bei schwerem Übergewicht

Nein

1.1.2005

5 Dermatologie PUVA-Behandlung dermatologischer

Affektionen

15.11.1979

Selektive Ultraviolett-Phototherapie

(SUP)

Sofern

unter

verantwortlicher Aufsicht und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt.

11.12.1980

Embolisationsbehandlung von Ge-

sichtshämangiomen

(interventionelle

Radiologie)

dürfen

höchstens die gleichen Kosten wie für eine operative Behandlung (Excision) in Rechnung gestellt werden.

27.8.1987

Laser bei:

277 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 93

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

- Naevus

teleangiectaticus

1.1.1993

- Condylomata

acuminata

1.1.1993

- Aknenarben

Nein

1.7.2002

- Keloid

Nein

1.1.2004

Klimatherapie am

Toten Meer

Nein

1.1.1997/

1.1.2001

Ambulante BalneoPhototherapie

Nein

1.7.2002

Zellstimulation

durch pulsierende

akustische Wellen

(PACE) zur Behandlung akuter

und chronischer

Wundheilungsstörungen der Haut

Nein

1.7.2009

Dreidimensionale

biologische extrazelluläre Matrix

tierischen Ursprungs

Für die Behandlung chronischer Wunden.
Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richt-

linien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung (SafW) vom 1.7.2011278.

1.7.2011

Durchführung

Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schwei-

zerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind.

Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schwei-

zerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, ist

vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin

einzuholen.

Wundtherapie mit

Maden

Für die Behandlung chronischer Wunden. 1.7.2011 Behandlung der Gesichtslipoatrophie

mit Füllmaterial

Bei Auftreten der Gesichtslipoatrophie nach einer medikamentösen Behandlung oder im Rahmen einer Erkrankung.

1.7.2013

278 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 94

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

6 Ophthalmologie Sehschule Ja

Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst oder unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt.

27.3.1969

Visuelle evozierte

Potenziale als

Gegen-stand ophthalmologischer

Spezialuntersuchungen

15.11.1979

Ultraschallbiometrie des Auges vor

Staroperationen

8.12.1983

Laser bei:

- diabetischer

Retinopathie

1.1.1993

- Retinaleiden

(inkl. Apoplexia

retinae)

1.1.1993

- Kapsulotomie Ja

1.1.1993

- Trabekulotomie Ja 1.1.1993

Refraktive Chirurgie (Keratotomie

mittels Laser oder

chirurgisch)

Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine durch Brillengläser nicht korrigierbare Anisometropie von mehr als 3 Diop-

trien und eine dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur

eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und

mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

1.1.1995/

1.1.1997/

1.1.2005

Refraktive Korrektur mittels Intra-

okularlinse

Leistungspflicht

ausschliesslich bei Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien in

Kombination mit Keratotomie.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

1.1.2000/

1.1.2005

Deckung von

Cornea-Defekten

mittels

Amnionmembran

1.1.2001

Krankenpflege-Leistungsverordnung 95

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Photodynamische

Therapie der

Makuladegeneration

mit Verteporfin

Exudative,

prädominant klassische Form der altersbedingten Makuladegeneration.

1.1.2006

Bei durch pathologische Myopie verursachten Neovaskularisationen.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.1.2009/

1.1.2012

Nein

Andere Formen der altersbedingten Makuladegeneration.

1.1.2008

Dilatation bei

Tränenkanalstenose

mit Lacri-Cath

Nein

1.1.2003/

1.1.2005

Dilatation von Tränengangsstenosen

mittels Ballonkatheter

- Unter

Durchleuchtungskontrolle - Mit oder ohne Stent-Einlage - Ausführung

durch

interventionelle

Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender Erfahrung.

1.1.2006/

1.1.2008

Scanning-LaserOphthalmoskopie

Indikationen:

- Bei schwer behandelbarem Glaukom zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff

- Indikationsstellung für Behandlungen der Retina

1.1.2004/

1.8.2008

Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll.

UV-Crosslinking

der Hornhaut bei

Keratokonus

Nein

1.8.2008

Keratokonusbehandlung mittels

intrastromaler

Ringe

Zur Korrektur des irregulären Astigmatismus bei Keratokonus, sofern eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlin-

senunverträglichkeit besteht.

Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie).

1.8.2007

Osmolaritätsmessung der Tränen-

flüssigkeit

Nein

1.1.2010

Kranken- und Unfallversicherung 96

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

7 Oto-Rhino-Laryngologie
Sprachheilbehandlung

Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. auch Art. 10 und

11 der KLV).

23.3.1972

Ultraschall-vibrationsaerosole

7.3.1974

Behandlung mit

«Elektronischem

Ohr» nach Methode

Tomatis (sog.

AudioPsychophonologie)

Nein

18.1.1979

Stimmprothese

Implantation anlässlich einer totalen Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung.

1.3.1995

Laseranwendung

bei:

- Papillomatose

der Atemwege

1.1.1993

- Zungenresektion

1.1.1993

Cochlea-Implantat

zur Behandlung

beidseitiger Taubheit ohne

nutzbare Hörreste

Kostenübernahme

nur auf vorgängige

besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen.

In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantons-

spital Luzern.

Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen.

1.4.1994/

1.7.2002/

1.1.2004/

Implantation von

KnochenleitungsHörimplantaten

oder von deren

Teilkomponenten

(transkutane und

perkutane Systeme)

Indikationen:

- chirurgisch nicht korrigierbare Erkrankungen und Missbildungen von

Mittelohr und äusserem Gehörgang - Umgehung eines riskanten chirurgischen Eingriffs am einzig hörenden

Ohr

- Intoleranz

eines

Luftleitungsgerätes - Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von

Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion.

1.1.1996/

1.1.2015

Krankenpflege-Leistungsverordnung 97

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Implantation des

Mittel-Ohrimplantatsystems Typ

«Vibrant Soundbridge» zur Be-

handlung einer

Innenohrschwerhörigkeit

Ja Einsatz

bei

Patienten und Patientinnen, die aus medizinischen oder audiologischen Gründen kein konventionelles

Hörgerät tragen können (z.B. bei rezidivierender Otitis externa, Allergie,

Exostose, usw.).

1.1.2005

Laser-Vaporisierte

Palatoplastik

Nein

1.1.1997

Speichelsteinlithotripsie

Durchführung in einem Zentrum, das über die entsprechende Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich 30 Erstbehandlungen pro Jahr).

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2001/

1.1.2004

8 Psychiatrie
Behandlung von Rauschgiftsüchtigen

25.3.1971

- ambulant

Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden.

- stationär Ja
Substitutionsbehandlung bei

Opiatabhängigkeit

1. Einhaltung folgender Bestimmungen, Richtlinien und Empfehlungen: a. bei der methadon-, buprenorphinund morphin-retard-gestützten

Behandlung: «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei

Opioidabhängigkeit - Empfehlungen des Bundesamtes für Gesund-

heit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Juli

2013279;

1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010/

1.7.2012

b. bei der heroingestützten Behandlung: Bestimmungen der Verord-

nung vom 25. Mai 2011 über Betäubungsmittelsucht und andere

suchtbedingte Störungen (SR 812.121.6) sowie Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien, Empfeh-

lungen, Information» vom September 2000280.

1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010/

1.1.2014

279 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

280 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 98

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in

der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein.

Die

Substitutionsbehandlung umfasst

die folgenden Leistungen: a. ärztliche

Leistungen:

- Eintrittsuntersuchung inkl.

Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zugrunde liegende Störungen

- Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner

oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen)

- Erstellen der Diagnose und der Indikation

- Erstellen eines Behandlungsplanes

- Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Be-

richten an den Krankenversicherer

- Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung - Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, so-

fern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt

- Qualitätssicherung - Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen - Evaluation des therapeutischen Prozesses

- Rückfragen bei der Abgabestelle

- Überprüfung der Diagnose und der Indikation

- Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden - Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer - Qualitätskontrolle.

b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin:

- Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive

Qualitätskontrolle

Krankenpflege-Leistungsverordnung 99

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

- Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates

- Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde

- Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die

verantwortliche Ärztin - Beratung

Die

Leistung

muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht

werden.

Für

die

Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden.

Opiatentzugseilverfahren

(UROD) unter

Sedation

Nein

1.1.2001

Opiatentzugseilverfahren

(UROD) unter

Narkose

Nein

1.1.1998

Ambulanter Opiatentzug nach der

Methode: Endorphine Stimulated

Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE)

Nein

1.1.1999

Gruppenpsychotherapie

Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.

25.3.1971/

1.1.1996

Entspannungstherapie mit der Methode

nach Ajuriaguerra

einer

ärztlichen Praxis oder in einem Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht.

22.3.1973

Spiel- und Maltherapie bei Kin-

dern

Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.

7.3.1974

Psychodrama

Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.

13.5.1976/

1.1.1996

Therapiekontrolle

durch Video

Nein

16.2.1978

Musiktherapie

Nein

11.12.1980

9 Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik
Computertomographie (Scanner)

Keine Routineuntersuchungen (Screening).

15.11.1979

Kranken- und Unfallversicherung 100

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Knochendensitometrie

- mit

Doppelenergie-

RöntgenAbsorptiometrie

(DEXA)

- bei einer klinisch manifesten Osteoporose und nach einem Knochenbruch

bei inadäquatem Trauma - bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus

1.3.1995/

1.1.1999/

1.7.2010/

1.7.2012

- Erkrankungen des Verdauungssystems mit Malabsorptionssyndrom

(insbesondere Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Zöliakie)

1.1.1999/

1.7.2010/

1.1.2015

- primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht)

- Osteogenesis imperfecta - HIV.

Die DEXA-Untersuchungskosten werden nur in einer Körperregion übernommen.

1.3.1995

Spätere

DEXA-Untersuchungen werden

nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens

jedes zweite Jahr.

- mit

GanzkörperScanner

Nein

1.3.1995

Knochendensitometrie mittels peri-

pherem quantitativem CT (pQCT)

Nein

1.1.2003/

1.1.2006

Ultraschallmessung

des Knochens

Nein

1.1.2003

Knochenanalytische

Methoden:

- Knochenresorptionsmar-

ker

Nein

Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos

1.1.2003/

1.8.2006

- Knochenformationsmar-

ker

Nein

Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos

1.1.2003/

1.8.2006

Mammographie Ja

Zur

Diagnostik bei dringendem klinischem Verdacht auf eine Brustpathologie.

1.1.2008

9.2

Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kernresonanz (MRI)

1.1.1999

Krankenpflege-Leistungsverordnung 101

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Positron-EmissionsTomographie

(PET, PET/CT) Ja

Durchführung in Zentren, welche die administrativen Richtlinien vom 20. Juni 2008281 der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (SGNM)

erfüllen.

a) Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), nur bei folgenden Indikationen:

1. in der Kardiologie: - präoperativ vor einer Herztransplantation.

2. in der Onkologie: - gemäss den klinischen Richtlinien der SGNM, Kapitel 1.0,

vom 28. April 2011282 zu FDG-PET.

1.1.1994/

1.4.1994/

1.1.1997/

1.1.1999/

1.1.2001/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.8.2006/

1.1.2009/

1.1.2011/

1.7.2013/

1.7.2014/

1.1.2016

3. in

der

Neurologie:

- präoperativ

bei

therapieresistenter fokaler Epilepsie,

- Zur Abklärung von Demenz: als weiterführende Untersuchung in unklaren Fällen, nach

Vorabklärung durch Spezialärzte und -ärztinnen für Geriat-

rie, Psychiatrie und Neurologie; bis zum Alter von 80

Jahren, bei einem MiniMental-Status-Test (MMST)

von mindestens 10 Punkten und einer Dauer der Demenz von maximal 5 Jahren; keine vorausgegangene Untersuchung mit PET oder SPECT.

4. In

Evaluation

Bei der Fragestellung «Raumforderung», gemäss den klinischen

Richtlinien der SGNM, Kapitel 2.0, vom 28. April 2011 zu FDGPET.

1.7.2014 bis

31.12.2017

b) Mittels N-13-Ammoniak, nur bei folgender Indikation: Zur

Untersuchung

der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung)

zur Evaluation der Myokardischämie 1.7.2013

Mittels

82-Rubidium, nur bei folgender Indikation:

Zur

Untersuchung

der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung)

zur Evaluation der Myokardischämie 1.7.2013

281 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 282 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Kranken- und Unfallversicherung 102

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Mittels

18F-Fluorocholin

Evaluation,

nur bei folgender

Indikation:

Zur Abklärung bei biochemisch nachgewiesenem Rezidiv (PSAAnstieg) eines Prostatakarzinoms

1.7.2014

bis

31.12.2017

e) Mittels 18F-Ethyl-Thyrosin (FET) Bei folgenden Indikationen: Zur Evaluation bei Hirntumoren und Re-Evaluation bei malignen Hirntumoren

1.1.2016

Nein

Mittels

18F-Fluorid

b) Mittels 18F-Florbetapir c) Mit anderen Isotopen als F-2-FluoroDeoxy-Glucose (FDG), 18F-

Fluorocholin, N-13-Ammoniak, 82Rubidium oder 18F-Ethyl-Thyrosin

(FET)

1.1.2013/

1.7.2014/

1.1.2015/

1.1.2011/

1.1.2016

MagnetEnzephalographie

Nein

1.7.2002

UltraschallElastographie der

Leber

Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Leberfibrose bzw. -zirrhose (z.B. durch virale Hepatitiden, regelmässige Einnahme von Hepatotoxinen).

1.1.2012

9.3

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie PionenStrahlentherapie

Nein

1.1.1993

ProtonenStrahlentherapie

Durchführung

Paul-Scherrer-Institut Villigen

a) Bei intraokulären Melanomen.

28.8.1986/

1.1.1993

b) Wenn aufgrund von enger Nachbarschaft zu strahlenempfindlichen Orga-

nen oder aufgrund von besonderem Schutzbedarf des kindlichen oder jugendlichen Organismus keine ausrei-

chende Photonenbestrahlung möglich ist.

Bei folgenden Indikationen: - Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und a-

denocystische Karzinome, Lymphoepitheliome,

Mucoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Kno-

chensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie z.B.

Paragangliome)

- Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad 1 und 2, Meningiome) 1.1.2002/

1.7.2002/

1.8.2007/

1.1.2011/

1.7.2011

Krankenpflege-Leistungsverordnung 103

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

- Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weich-

teil- und Knochensarkome) - Tumore bei Kindern und Jugendlichen.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Nein

- Postoperative

Radiotherapie

von

Mammakarzinomen

- Alle übrigen Indikationen 1.7.2012/

15.7.2015

Radiochirurgie

(LINAC, GammaKnife)

Indikationen:

1.1.1996

- Akustikusneurinome - Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen - nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome

- arterio-venöse Missbildungen - Meningeome

Bei

funktionellen Störungen, insbesondere Schmerzsyndromen (z.B. Trigeminus-

neuralgie, Cluster-Kopfschmerz), Bewegungsstörungen (z.B. essenzieller

Tremor, bei Morbus Parkinson), Epilepsien (z.B. Temporallappenepilepsien,

epileptische Hamartome, extratemporale Epilepsien)

1.1.1996/

1.7.2012

Radiochirurgie mit

LINAC

- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem

Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseiti-

gung nicht anders behandelbarer Schmerzen

1.1.1999/

1.1.2000/

1.1.2003

- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf

Grund der Lokalisation nicht operabel ist

Radiochirurgie mit

Gamma-Knife

Nein

- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem

Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseiti-

gung nicht anders behandelbarer Schmerzen

1.1.1999/

1.1.2000/

1.4.2003/

1.7.2011

Kranken- und Unfallversicherung 104

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor aufgrund der Lokalisation nicht operabel ist

Implantation von

Goldmarkern

Zur

Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008 Injektion von

PolyethylenglykolHydrogel

Nein

Als

Abstandhalter

zwischen Prostata und Rektum bei der Bestrahlung der Prostata 1.7.2012/

1.7.2014

Selektive interstitielle Radiotherapie

(SIRT) mit Y-90

Harzmikrosphären

Bei inoperablen chemotherapierefraktären Lebertumoren, bei welchen andere

lokal-ablative Verfahren nicht möglich sind oder keine Wirkung gezeigt haben.

1.7.2010

Durchführung in einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobi-

liärer Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller

Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie).

Embolisation von

Gebärmuttermyomen

Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Radiologie mit Erfahrung mit interventionell-radiologischen Techniken.

Zeitgemässe Angiografieanlage.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2010/

1.1.2011/

1.1.2013

Perkutane Diskektomie unter

Fluoroskopie und

CT-Kontrolle

Nein

1.1.2014

Transperineale

Implantation eines

biodegradierbaren

Ballons

Nein

Als

Abstandhalter

zwischen Prostata und Rektum bei der perkutanen Bestrahlung der Prostata.

1.1.2015

10 Komplementärmedizin
Akupunktur Ja

Durch

Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Akupunktur, die dem Fähigkeitsprogramm AkupunkturTraditionelle Chinesische Medizin (ASA)

vom 1. Januar 1999, revidiert am 24. Februar 2005, entspricht.283 1.7.1999/

1.1.2012

283 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 105

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Anthroposophische

Medizin

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Anthroposophischer Medizin, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) vom 1. Januar 1999, revidiert am 28. September 2006284, entspricht.

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012 bis

31.12.2017

Arzneimitteltherapie der Traditionel-

len Chinesischen

Medizin (TCM)

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in TCM-Arzneimitteltherapie, die dem Fähigkeitsprogramm

Akupunktur - Traditionelle Chinesische Medizin (ASA) vom 1. Januar 1999, revidiert am 24. Februar 2005, entspricht.

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012

bis

31.12.2017

Ärztliche Klassische Homöopathie

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Homöopathie, die dem Fähigkeitsprogramm Homöopathie (SVHA) vom 1. Januar 1999, revidiert am 14. September 2008285, entspricht.

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012 bis

31.12.2017

Phytotherapie

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Phytotherapie, die dem Fähigkeitsprogramm Phytotherapie vom 1. Juli 2011 entspricht.286 1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.1999/

1.1.2012

bis

31.12.2017

Störfeldtherapie

(Neuraltherapie

nach Huneke)

Nein

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.1999/

1.1.2012/

1.7.2012

11 Rehabilitation
Stationäre Rehabilitation

Kostenübernahme

nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und

mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

1.1.2003

284 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

285 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

286 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 106

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Rehabilitation für

Patienten und

Patientinnen mit

HerzKreislauferkran-

kungen oder Diabetes

Kostenübernahme

nur auf vorgängige

besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und Diabetes erfolgt ambulant.

Die kardiale Rehabilitation kann ambulant oder stationär durchgeführt werden.

Eher für eine stationäre Rehabilitation sprechen:

12.5.1977/

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2003/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2010/

1.7.2011/

1.1.2013

- erhöhtes kardiales Risiko - verminderte

Leistung des Myokards - Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.).

Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität

des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten.

Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden.

Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht:

Kardiale

Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe

für kardiale Rehabilitation (SAKR) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie für von der SAKR offiziell aner-

kannte RehabilitationsKliniken/Institutionen vom 15. März

2011287.

Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für

Angiologie vom 5. März 2009288.

287 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

288 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Krankenpflege-Leistungsverordnung 107

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesell-

schaft für Endokrinologie und Diabetologie vom 17. November 2010289.

Indikationen:

- Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA

- Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation - Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen

- Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen mul-

tipler Risiko-faktoren - Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofakto-

ren und sonst guter Lebenserwartung - Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion - Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren).

- Patienten und Patientinnen mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine.

1.7.2009/

1.1.2013

Nein

- Patienten und Patientinnen mit asymptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) im

Stadium I nach Fontaine.

1.7.2013

Pulmonale

Rehabilitation

Programme für Patienten und Patientinnen mit schweren chronischen Lungen-

krankheiten.

1.1.2005

Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution

durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und

Patientenschulung von 2003290 entsprechen. Der Leiter oder die Leiterin des

289 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

290 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge

Kranken- und Unfallversicherung 108

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie,

Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, anerkannt

sein.

Kostenübernahme maximal 1 mal pro Jahr.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 109

832.112.31

Anhang 2291

(Art. 20a)

Mittel- und Gegenstände-Liste 291 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste (AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125).

Kranken- und Unfallversicherung 110

832.112.31

Anhang 3292

(Art. 28)

Analysenliste 292 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste (AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587,

2013 1925 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 111

832.112.31

Anhang 4293

(Art. 29)

Arzneimittelliste mit Tarif 293 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Arzneimittelliste mit Tarif. Diese Liste gilt in der Fassung vom 1. Juli 2005 (AS 2005 2875).

Kranken- und Unfallversicherung 112

832.112.31