1

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung1 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 (Stand am 1. Januar 2012) Das Eidgenössische Departement des Innern, gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2-4, 59a, 62, 65 Absatz 3,
71 Absatz 4, 75, 77 Absatz 4 sowie 105 Absatz 1bis der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet: 1. Titel: Leistungen 1. Kapitel: Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4 1. Abschnitt: Vergütungspflicht

Art. 1

5 Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung): a. übernommen

werden;

b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden.

AS 1995 4964 1

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Okt. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3670).

2 SR

832.102

3

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).

4

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

5

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

832.112.31

Krankenversicherung 2

832.112.31

2. Abschnitt: Ärztliche Psychotherapie

Art. 2


6

1

Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.

2

Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die: a. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft; b. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt; c. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;

d. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut; e. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;

f. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und g. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

Art. 3

7 Kostenübernahme Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.

a8
b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen 1

Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten: a. Art der Erkrankung; b. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung; 6

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

7

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

8

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

9

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 3

832.112.31

c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.

2

Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind. 3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.

4

Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.

c und 3d10 3. Abschnitt:

Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen

Art. 4

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:11 a.12 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet; b. Arzneimittel:

pharmazeutische Spezialitäten der therapeutischen Gruppen 01.01. Analgetica und 07.10. Arthritis und rheumatische Krankheiten der Spezialitätenliste, soweit die zuständige schweizerische Prüfstelle für diese Spezialitäten als Verkaufsart eine Abgabe durch Apotheken ohne ärztliches Rezept (C) oder eine Abgabe durch Apotheken und Drogerien (D) bestimmt hat; c. Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05.12.01. Halskragen der Liste der Mittel und Gegenstände,

2. Produkte der Gruppe 34. Verbandmaterial der Liste der Mittel und Gegenstände für die Anwendung an der Wirbelsäule;

10 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

11 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

12 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).

Krankenversicherung 4

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d.13 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) des Skelettes, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes, 4. Szintigrafie des Skelettes; e.14 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

4. Abschnitt:15 Pharmazeutische Leistungen
a 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:

a. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält; b. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;

c. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum; d. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.

2

Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.

2. Kapitel:

Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen 1. Abschnitt: Physiotherapie

Art. 5

1 Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder 13 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000 (AS 2000 2546). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253).

14 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

15 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 5

832.112.31

neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:16 a. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung; b. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie,

3. detonisierende

Physiotherapie,

4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie,

6. lymphologische

Physiotherapie,

7. Bewegungstherapie im

Wasser,

8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10.17 Beckenboden-Physiotherapie; c. Physikalische

Massnahmen:

1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.18 1bis

Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.19 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.20 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.21 16 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).

17 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).

18 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

19 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

20 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

21 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Krankenversicherung 6

832.112.31

3

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4

Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.22 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195923 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.24

2. Abschnitt: Ergotherapie

Art. 6

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:

a. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder b.25 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.

2

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.26 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4

Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der 22 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

23 SR

831.20

24 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

25

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996 (AS 1997 564).

26 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 7

832.112.31

Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.27 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195928 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.29

3. Abschnitt: Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim30

Art. 7

Umschreibung des Leistungsbereichs 1

Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:

a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199431, KVG).32 2

Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: a.33 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:34 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen; 27 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

28 SR

831.20

29 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

30 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

31 SR

832.10

32 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

33 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).

34 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Krankenversicherung 8

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3.35 Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),

5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,

6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7.36 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,

8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,

10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,

12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.37 pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.38 Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;

c. Massnahmen der Grundpflege: 1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 35 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

36 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

37 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).

38 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 9

832.112.31

2.39 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

2bis

Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: a. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.

b. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.40 2ter

Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.41 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.42
a43 Beiträge 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: a. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 79.80 Franken; b. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 65.40 Franken; c. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 54.60 Franken.

2

Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten.

Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten.

39 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).

40 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

41 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

42

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

43 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Krankenversicherung 10

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3

Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag: a. bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.00 Franken; b. bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 18.00 Franken; c. bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 27.00 Franken; d. bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 36.00 Franken; e. bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 45.00 Franken; f.

bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 54.00 Franken; g. bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 63.00 Franken; h. bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 72.00 Franken; i.

bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 81.00 Franken; j.

bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 90.00 Franken; k. bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 99.00 Franken; l.

bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.

4

Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.

b44 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege 1

Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.

2

Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart.

Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG45.

44 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

45 SR

832.10

Krankenpflege-Leistungsverordnung 11

832.112.31

Art. 8


46

Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.47 2

Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.

3

Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.

3bis

Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.48 4

Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.49 5

Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.

6

Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen: a. bei Akutkranken für maximal drei Monate; b. bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate; c. bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.50

6bis

Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu

46

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).

47 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).

48 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

49 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

50 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Krankenversicherung 12

832.112.31

geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.51 7 Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.52

a53 Kontroll- und Schlichtungsverfahren 1

Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.

2

Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.

3

Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG54) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.

Art. 9


55

1

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

2

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

a56 51 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2436).

52 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

53

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

54 SR

832.10

55

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

56 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997 (AS 1997 2436). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 13

832.112.31

3a. Abschnitt:57 Ernährungsberatung
b58 1 Der Ernährungsberater oder die Ernährungsberaterin im Sinne der Artikel 46 und 50a KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:59 a.60 Stoffwechselkrankheiten; b. Adipositas (Body-mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht; c. Herz-Kreislauf-Erkrankungen; d. Krankheiten des Verdauungssystems; e. Nierenerkrankungen; f.

Fehl- sowie Mangelernährungszustände; g. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.

2

Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.61 3 Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten.62 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden soll.

57

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Juli 1997 (AS 1997 564).

58 Ursprünglich Art. 9a.

59 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

60 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

61 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

62 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

Krankenversicherung 14

832.112.31

3b. Abschnitt:63 Diabetesberatung
c 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung; b. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.64 2

Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.

3

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.65 4 In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.

4. Abschnitt: Logopädie

Art. 10

Grundsatz

Der Logopäde oder die Logopädin führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf: a. organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;

b. phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische 63 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

64 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).

65 Fassung gemäss Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 15

832.112.31

funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).

Art. 11

Voraussetzungen

1

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie in einem Zeitraum von längstens drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung.

2

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

3

Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.

4

Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

5

Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

3. Kapitel: Massnahmen der Prävention

Art. 12


66

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG67): a. prophylaktische Impfungen (Art. 12a); b. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b); c. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c); d. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d); e. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).

66 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

67 SR

832.10

Krankenversicherung 16

832.112.31

a68 Prophylaktische Impfungen

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme

Voraussetzung

a.69 Impfung und Booster gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis; Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF)70 und den Empfehlungen des BAG und der EKIF vom Dezember 2011.

b. …71

c. Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kleinkindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

d. Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Kategorie a) der Empfehlungen zur Impfung gegen die saisonale Grippe des BAG, der Arbeitsgruppe Influenza und der EKIF vom 21. Juni 2010 (Bulletin des BAG 25/2010).

2. Während einer Influenza-PandemieBedrohung oder einer Influenza-Pandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom 27. April 200572).

Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.

68 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 31. Mai 2011, in Kraft seit 1. Juli 2011 (AS 2011 2669).

69 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

70 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Referenzdokumente zur KLV und deren Anhänge.

71 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

72 SR

818.101.23

Krankenpflege-Leistungsverordnung 17

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

e. Hepatitis-B-Impfung 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/98 und Ergänzung des Bulletins 36/98) und gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

f.

Passive Impfung mit Hepatitis BImmunglobulin Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter.

g.73 Pneumokokken-Impfung 1. Mit Polysaccharid-Impfstoff: Erwachsene ab 65 Jahren sowie Erwachsene und Kinder ab zwei Jahren mit schweren chronischen Krankheiten, Immunsuppression, Diabetes mellitus, zerebraler Liquorfistel, funktioneller oder anatomischer Asplenie, Cochlea-Implantat oder Schädel-Basis-Missbildung oder vor einer Splenektomie oder dem Einlegen eines Cochlea-Implantats, gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

. Mit Konjugat-Impfstoff: Kinder unter fünf Jahren gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

h. Meningokokken-Impfung Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

i.

Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss den Richtlinien der schweizerischen Vereinigung gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (SVTL) und des BAG von 1996 (Bulletin des BAG 16/1996).

73 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Krankenversicherung 18

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

j.

Impfung gegen FrühsommerMeningoenzephalitis (FSME) Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

k. Varizellen-Impfung Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

l.

Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV) 1. Gemäss den Empfehlungen des BAG und der EKIF vom Juni 2007 (BAG-Bulletin Nr. 25, 2007): a. Generelle Impfung der Mädchen im Schulalter;

b. Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von 15-26 Jahren. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2012.

2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen: a. Die Information der Zielgruppen und deren Eltern/gesetzlichen Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF ist sichergestellt; b. Der Einkauf des Impfstoffs erfolgt zentral;

c. Die Vollständigkeit der Impfungen (Impfschema gemäss Empfehlungen des BAG und der EKIF) wird angestrebt; d. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert; e. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.

3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 19

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

m. Hepatitis-A-Impfung Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2011» des BAG und der EKIF.

Bei folgenden Personen: - bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung - bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren - bei drogeninjizierenden Personen - bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung.

Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition.

Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

n. Impfung gegen Tollwut Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

b74 Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme

Voraussetzung

a. Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen).

b. Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe

Während des ersten Lebensjahres.

74 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

Krankenversicherung 20

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

c.75 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG vom 4. September 2006 (BAG-Bulletin Nr. 36, 2006).

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

d.76 Postexpositionelle passive Immunisierung

Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)77.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

e.78 Prophylaktische Mastektomie und / oder Adnexektomie

Bei Trägerinnen des BRCA1- oder BRCA2-Gens

c79 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes: Massnahme

Voraussetzung

a. Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter

Gemäss dem von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Leitfaden «Vorsorgeuntersuchungen» (2. Auflage, Bern, 1993). Total acht Untersuchungen.

75 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 31. Mai 2011, in Kraft seit 1. Juli 2011 (AS 2011 2669).

76 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 31. Mai 2011, in Kraft seit 1. Juli 2011 (AS 2011 2669).

77 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 78 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

79 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 21

832.112.31

d80 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme

Voraussetzung

a. HIV-Test

Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind, verbunden mit einem Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.

b. Kolonoskopie

Bei

familiärem

Kolonkarzinom

(im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).

c. Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).

d.81 Mammografie

Mammakarzinom bei Mutter, Tochter oder Schwester. Häufigkeit nach klinischem Ermessen, bis zu einer präventiven Untersuchung pro Jahr. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Mammografie, das dokumentiert werden muss.

Die Mammografie muss von einem Arzt oder einer Ärztin, der/die speziell in medizinischer Radiologie ausgebildet ist, durchgeführt werden. Die Sicherheit der Geräte muss den EU-Leitlinien von 1996 entsprechen (European Guidelines for quality assurance in mammography screening. 2nd edition).

e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur

Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädis-

80 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

81 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 14. Juni 2010, in Kraft seit 1. Juli 2010 (AS 2010 2755).

Krankenversicherung 22

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

position für maligne Hyperthermie dokumentiert ist.

In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.

f.82 Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit

Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit: - hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom

- Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli

- hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) - Retinoblastom

Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.

e83 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen: 82 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

83 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 23

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

a.84 Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoADehydrogenase (MCAD)-Mangel Bei

Neugeborenen.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

b. Gynäkologische

Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich

Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre.

Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

c.85 Screening-Mammografie Ab dem 50. Altersjahr alle zwei Jahre.

Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 199986 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.

4. Kapitel: Besondere Leistungen bei Mutterschaft

Art. 13

Kontrolluntersuchungen Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG87): Massnahme

Voraussetzung

a. Kontrollen

1.88 In der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen

- Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

84 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

85 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).

86 SR

832.102.4

87

SR 832.10

Krankenversicherung 24

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

- Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

b.89 Ultraschallkontrollen 1. in der normalen Schwangerschaft eine Routineuntersuchung in der 11.-14. Schwangerschaftswoche; eine Routineuntersuchung in der 20.-23. Schwangerschaftswoche Nach einem umfassenden Aufklärungsund Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.

Durchführung gemäss den «Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) in der Fassung vom 15. Oktober 2002.

Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).

2. in der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM) .

c.90 Präpartale Untersuchungen mittels Kardiotokografie

Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft.

d.91 Amniozentese, Chorionbiopsie Nach einem umfassenden Aufklärungsund Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen:

88 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

89 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).

90 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).

91 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 25

832.112.31

Massnahme

Voraussetzung

- bei Schwangeren ab 35 Jahren - bei Schwangeren unter 35 Jahren, bei denen ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Kind eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

e. Kontrolle post-partum eine Untersuchung

Zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.

Art. 14

Geburtsvorbereitung

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 100 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme in Gruppen durchführt.

Art. 15

Stillberatung

1

Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG92) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.93 2

Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.

Art. 16


94

Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:

a. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der 16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.

2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung.

92 SR

832.10

93 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

94 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

Krankenversicherung 26

832.112.31

b. Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.

c. Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikeln 14 und 15.

2

Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.

3

Sie können zu Lasten der Versicherung auch Leistungen der Krankenpflege nach Artikel 7 Absatz 2 erbringen. Die Leistungen sind nach der Entbindung zu Hause, nach der ambulanten Geburt und nach der vorzeitigen Entlassung aus dem Spital oder aus dem Geburtshaus durchzuführen.

5. Kapitel: Zahnärztliche Behandlungen

Art. 17

Erkrankungen des Kausystems Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG95). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: a. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);

b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre

Parodontitis,

2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,

2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer; d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 95

SR 832.10

Krankenpflege-Leistungsverordnung 27

832.112.31

3. Kondylus- und Diskusluxation; e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel; f.

Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

Art. 18

Allgemeinerkrankungen96 1

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG97): a.98 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie,

Agranulozytose,

2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen.

b. Stoffwechselerkrankungen: 1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); c. Weitere

Erkrankungen:

1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew

mit

Kieferbeteiligung,

3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;

d. Speicheldrüsenerkrankungen; 96 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

97

SR 832.10

98 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

Krankenversicherung 28

832.112.31

e. …99

2

Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.100

Art. 19


101

b. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; c. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; d. bei Endokarditis.

a103 Geburtsgebrechen

1

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:104 a. die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind; b. die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG105, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.

2

Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind: 1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa here- ditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex); 4. Angeborene

Dysostosen;

5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 99 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923).

100 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

101 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

102 SR

832.10

103 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996 (AS 1997 564).

104 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2697).

105 SR 832.10

Krankenpflege-Leistungsverordnung 29

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6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene

Schädeldefekte;

8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.106 Proboscis lateralis; 17.107 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;

19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;

20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kie-

ferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt; - bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;

106 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).

107 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).

Krankenversicherung 30

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Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder

eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;

23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;

27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren; 28.108 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);

28a.109 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.

29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);

30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);

34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 108 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

109 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 31

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35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);

46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);

48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);

49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);

50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); 52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, EhlersDanlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);

53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).

Krankenversicherung 32

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6. Kapitel:

Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen

Art. 20


110

Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.

a111 Liste der Mittel und Gegenstände 1

Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.

2

Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG112 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.

3

Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des BAG publiziert113. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.114 115

Art. 21


116

Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.

110 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).

111 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).

112 SR

832.10

113 www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste

114 Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

115 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

116 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 3581).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 33

832.112.31

Art. 22

Limitierungen

Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

Art. 23

Anforderungen

Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.

Art. 24

Vergütung

1

Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.

2

Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.

3

Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.

4

Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.

7. Kapitel:

Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und Rettungskosten

Art. 25

Beitrag an die Kosten von Badekuren Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.

Art. 26

Beitrag an die Transportkosten 1

Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen

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oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.

2

Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.

Art. 27

Beitrag an die Rettungskosten Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.

8. Kapitel: Analysen und Arzneimittel 1. Abschnitt: Analysenliste

Art. 28

1 Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG117 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.118 2 Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des Bundesamtes für Gesundheit publiziert119. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.120 121

2. Abschnitt: Arzneimittelliste mit Tarif

Art. 29

122 1 Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG123 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.

2

Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.124 117 SR

832.10

118 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2546).

119 www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste

120 Die Liste kann beim BBL, Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

121 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

122 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

123 SR 832.10 124 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 35

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3. Abschnitt: Spezialitätenliste

Art. 30

Grundsatz

1

Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:125 a.126 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;

b.127 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.

2

…128

a129 Aufnahmegesuch

1

Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten: a.130 die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen; b. die der Swissmedic eingereichte Fachinformation; bbis.131 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten; c. falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen; d. die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;

e. die wichtigsten klinischen Studien; f. die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft; g. eine Erklärung der Gesuchstellerin, wonach sie sich verpflichtet, allfällige Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV an die gemeinsame Einrichtung zu bezahlen.

2

Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.

125 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

126 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

127 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

128 Aufgehoben durch Ziff. II 2 der V des EDI vom 26. Okt. 2001 (AS 2001 3397).

129 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

130 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).

131 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).

Krankenversicherung 36

832.112.31

Art. 31


132

1

Das BAG unterbreitet Gesuche um Aufnahme in die Spezialitätenliste der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (Kommission) in der Regel anlässlich deren Sitzung.

2

Die Kommission teilt jedes Arzneimittel in eine der folgenden Kategorien ein: a. medizinisch-therapeutischer Durchbruch;

b. therapeutischer

Fortschritt;

c. Kosteneinsparung im Vergleich zu anderen Arzneimitteln; d. kein therapeutischer Fortschritt und keine Kosteneinsparung; e. unzweckmässig für die soziale Krankenversicherung.

3

Folgende Gesuche werden der Kommission nicht unterbreitet: a. neue galenische Formen, die zum gleichen Preis angeboten werden wie eine vergleichbare galenische Form, die bereits in der Spezialitätenliste ist; b. Arzneimittel, die gemäss Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000133 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden, wenn das Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste ist;

c. Co-Marketing-Arzneimittel, wenn das Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste ist.

4

Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom 17. Oktober 2001134 bewilligt, führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch. Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann ein Gesuch bis spätestens 20 Tage vor der Sitzung der Kommission, an der es behandelt werden soll, eingereicht werden.

5

…135

a136

Art. 32


137

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

132 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

133 SR

812.21

134 SR

812.212.21

135 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, mit Wirkung seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

136 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).

137 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 37

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Art. 33


138

1

Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.

2

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.139

Art. 34

Wirtschaftlichkeit

1

…140

2

Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt: a. dessen Fabrikabgabepreise im Ausland; b. dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;

c. dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise

d. bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.141 3

…142

Art. 35


143

Der Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels darf in der Regel den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, abzüglich der Mehrwertsteuer, dieses Arzneimittels in Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich nicht überschreiten.

Das BAG vergleicht mit Ländern, in denen der Fabrikabgabepreis aufgrund von Bestimmungen von Behörden oder Verbänden eindeutig bestimmt werden kann.

2

Verglichen wird mit Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich und Österreich. Es kann mit weiteren Ländern verglichen werden.144 138 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

139 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

140 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, mit Wirkung seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

141 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

142 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, mit Wirkung seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

143 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

144 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, in Kraft seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

Krankenversicherung 38

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3

Der Fabrikabgabepreis in den erwähnten Ländern wird dem BAG vom Unternehmen, welches das Arzneimittel vertreibt, mitgeteilt. Das Unternehmen ermittelt ihn aufgrund von Regelungen von Behörden oder Verbänden und lässt ihn von einer Behörde oder einem Verband bestätigen. Er wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über sechs Monate in Schweizer Franken umgerechnet.

a145 Vertriebsanteil

1

Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a. bis Fr. 879.99:

12 %

b. ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: 7 %

c. ab Fr. 2570.-:

0 %

2

Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a.

bis Fr. 4.99:

Fr. 4.b. ab Fr. 5.- bis Fr. 10.99:

Fr. 8.c.

ab Fr. 11.- bis Fr. 14.99: Fr. 12.d. ab Fr. 15.- bis Fr. 879.99:

Fr. 16.e.

ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: Fr. 60.f.

ab Fr. 2570.-:

Fr. 240.3

Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.

4

Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.

b146 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre 1

Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Originalpräparate nach Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei jeweils die Fabrikabgabepreise derjenigen Originalpräparate, die in absteigender Reihenfolge bis zum Jahr 1955 im Abstand von drei Jahren in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden. 2 Davon ausgenommen sind diejenigen Originalpräparate, die seit ihrer letzten Überprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 66 KVV oder einer 145 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, in Kraft seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

146 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Juni 2010, in Kraft seit 1. Aug. 2010 (AS 2010 3249).

Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 39

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Limitierungsänderung nach Artikel 66a KVV ausserhalb des Rhythmus nach Absatz 1 überprüft wurden. Das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate im dritten Jahr nach der Überprüfung wegen einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung durch.

3

Massgebend für die Überprüfung ist das Aufnahmedatum der ersten Handelsform eines Wirkstoffes, der in dem Originalpräparat enthalten ist.

4

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 31. Mai des Überprüfungsjahres folgende Unterlagen einreichen: a. die von einer zeichnungsberechtigten Person der zuständigen Auslandsvertretung der Zulassungsinhaberin bestätigten, am 1. April des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Vergleichsländer nach Artikel 35 Absatz 2;

b. bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste verkauften Packungen des Originalpräparates in der Schweiz, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen; c. aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorausgegangenen Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel.

5

Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 3 Buchstabe a muss das Unternehmen, das das zu überprüfende Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz mitteilen. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern. Die ausländischen Fabrikabgabepreise sind gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizer Franken umzurechnen.

6

Zeigt der Vergleich des Fabrikabgabepreises der umsatzstärksten Packung in der Schweiz mit dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, dass eine Preissenkung vorgenommen werden muss, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.

7

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung per 1. November des Überprüfungsjahres auf den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer. Das Unternehmen kann bis zum 31. Mai des Überprüfungsjahres beim BAG beantragen, den Fabrikabgabepreis auf einen Preis zu senken, welcher den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer um höchstens drei Prozent übersteigt.

8

Liegt der Fabrikabgabepreis in der Schweiz unter dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.

9

Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit kommt in begründeten Fällen Artikel 34 Absatz 2 Buchstabe b und c zur Anwendung.

10

Im Zuge der Überprüfung nach Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens zwanzig Prozent tiefer sind als die am 1. April des Überprüfungsjahres gültigen durchschnittlichen Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate im Ausland.

Krankenversicherung 40

832.112.31

c147 Rückerstattung der Mehreinnahmen 1

Bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Artikel 35b prüft das BAG, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV erzielt wurden.

2

Zur Ermittlung der für eine Rückerstattung massgebenden Limiten nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV werden sämtliche Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.

3

Die Mehreinnahmen werden wie folgt berechnet: a. Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.

b. Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung verkauften Packungen.

4

Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen sind die Wechselkurse im Moment der Aufnahme des Präparates.

5

Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch die externe Revisionsstelle dieses Unternehmens verlangen.

6

Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem 1. November des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf das durchschnittliche Preisniveau der Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2, so hat sie dem BAG diese durchschnittlichen Preise zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Senkt die Zulassungsinhaberin innerhalb der ersten achtzehn Monate seit der Aufnahme eines Originalpräparates in die Spezialitätenliste ihre Fabrikabgabepreise auf das durchschnittliche Preisniveau aller sechs Referenzländer, so verzichtet das BAG auf die Verpflichtung zur Rückerstattung der Mehreinnahmen.

7

Das BAG verfügt die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist, innert der sie der gemeinsamen Einrichtung nach Artikel 18 KVG148 zu bezahlen sind.

Art. 36

Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre149 1

Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 32-35a noch erfüllen.150 2 Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.

3

Die Kommission kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.

147 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 30. Juni 2010, in Kraft seit 1. Aug. 2010 (AS 2010 3249). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss des Textes.

148 SR

832.10

149 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).

150 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 41

832.112.31

Art. 37


151

a152
b153 Indikationserweiterung Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 66 KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG die entsprechende Zulassungsverfügung sowie die Unterlagen nach Artikel 30a Absatz 1 Buchstaben a-f und Absatz 2 einreichen.

c154
d155 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen 1

Die Überprüfungen nach den Artikeln 37-37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.

2

Massgebend für den Zeitpunkt der Überprüfung ist das Datum der Aufnahme der ersten Packungsgrösse, Dosierung oder galenischen Form eines Originalpräparates in die Spezialitätenliste.

Art. 38

Gebühren

1

Mit jedem Gesuch um Neuaufnahme eines Arzneimittels ist für jede galenische Form eine Gebühr von 2000 Franken zu entrichten. Betrifft das Gesuch ein Arzneimittel, das in einem beschleunigten Verfahren zugelassen wurde und soll das Gesuch auch vom BAG beschleunigt behandelt werden, beträgt die Gebühr 2400 Franken.156 2 Mit jedem Gesuch um Preiserhöhung, um Erweiterung der Limitierung, um Änderung der Wirkstoffdosierung oder der Packungsgrösse sowie bei Wiedererwägungs-

151 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Juni 2010, in Kraft seit 1. Aug. 2010 (AS 2010 3249).

152 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, mit Wirkung seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

153 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, in Kraft seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

154 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Sept. 2007 (AS 2007 4443 4633).

155 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).

156 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

Krankenversicherung 42

832.112.31

gesuchen ist für jede galenische Form eine Gebühr von 400 Franken zu entrichten.157 3 Für alle übrigen Verfügungen des BAG wird nach Massgabe des Aufwandes eine Gebühr von 100-1600 Franken erhoben.

4

Ausserordentliche Auslagen, namentlich für weitere Expertisen, können zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

5

Für jedes in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel sowie für jede darin aufgeführte Packung ist jährlich eine Gebühr von 20 Franken zu bezahlen.

4. Abschnitt:158 Selbstbehalt bei Arzneimitteln
a159 1 Für Arzneimittel, deren Höchstpreis den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 20 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

2

Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste.

Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.

3

Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den 1. November oder bei Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.

4

Senkt die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat oder ein Co-MarketingArzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

5

Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.

6

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

157 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

158 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Febr. 2011, in Kraft seit 1. März 2011 (AS 2011 657).

159 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Febr. 2011, in Kraft seit 1. März 2011 (AS 2011 657). Siehe die UeB Änd. 02.02.2011 am Ende dieses Textes.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 43

832.112.31

2. Titel: Voraussetzungen der Leistungserbringung 1. Kapitel:160 …

Art. 39

2. Kapitel: Schulen für Chiropraktik

Art. 40

161 Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom 20. August 2007162 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.

3. Kapitel:163 …

Art. 41

4. Kapitel: Laboratorien

Art. 42

Aus- und Weiterbildung 1

Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze 2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.

2

Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt das Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «medizinische Laboranten oder Laborantinnen mit höherer Fachausbildung» oder ein vom Schweizerischen Roten Kreuz als gleichwertig anerkanntes Diplom.

3

Als Weiterbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt die vom Schweizerischen Verband der Leiter medizinisch-analytischer Laboratorien (FAMH) anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie. Das Eidgenössische Departement 160 Aufgehoben durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).

161 Fassung gemäss Art. 2 der V des EDI vom 20. Aug. 2007 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen (AS 2007 4085).

162 SR

811.115.4

163 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. Juni 1999 (AS 1999 2517).

Krankenversicherung 44

832.112.31

des Innern entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.164 4 …165

Art. 43


166

Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:

a. deren Leiter oder Leiterin sich über eine für die Leitung eines Laboratoriums anerkannte Ausbildung nach Artikel 42 Absatz 1 und eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung nach Artikel 42 Absatz 3 in medizinischer Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) ausweist; b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung des BAG zur Durchführung genetischer Untersuchungen beim Menschen verfügen.167 2

Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung ausweist, welche die medizinische Genetik einschliesst. Die Anforderungen an die Weiterbildung für die einzelnen Analysen sind in der Analysenliste festgelegt (Suffix).168

3. Titel: Schlussbestimmungen

Art. 44

Aufhebung bisherigen Rechts Es werden aufgehoben: a. die Verordnung 2 des EDI vom 16. Februar 1965169 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;

b. die Verordnung 3 des EDI vom 5. Mai 1965170 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;

164 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).

165 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007 (AS 2007 1367).

166 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).

167 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007 (AS 2007 1367).

168 Siehe die SchlB Änd. 4.4.2007 am Ende dieses Textes.

169 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II] 170 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891]

Krankenpflege-Leistungsverordnung 45

832.112.31

c. die Verordnung 4 des EDI vom 30. Juli 1965171 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;

d. die Verordnung 6 des EDI vom 10. Dezember 1965172 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;

e. die Verordnung 7 des EDI vom 13. Dezember 1965173 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;

f.

die Verordnung 8 des EDI vom 20. Dezember 1985174 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen; g. die Verordnung 9 des EDI vom 18. Dezember 1990175 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;

h. die Verordnung 10 des EDI vom 19. November 1968176 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;

i.

die Verordnung des EDI vom 28. Dezember 1989177 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel; k. die Verordnung des EDI vom 23. Dezember 1988178 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.

Art. 45


179

1

Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft.

2

…181

3

…182

171 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 172 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 173 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 174 [AS 1986 87] 175 [AS 1991 519, 1995 891] 176 [AS 1968 1496, 1986 1487] 177 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 178 [AS 1989 374, 1995 750 3688] 179 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088).

180 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

181 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 15. Jan. 1996 (AS 1996 909).

182 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996 (AS 1996 1232).

Krankenversicherung 46

832.112.31

Schlussbestimmung der Änderung vom 17. November 2003183 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt 8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung vom 1. März 2001 (Zusatz «inkl. DNS/RNS-Diagnostik») verfügt184.

Schlussbestimmung der Änderung vom 12. Dezember 2005185 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis spätestens zum 1. April 2006 um.

Schlussbestimmungen der Änderung vom 3. Juli 2006186 1

Für die Zeit vom 1. Juli bis zum 30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom 9. November 2005187.188 2 …189

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 4. April 2007190 1

Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom 4. April 2007 weiterhin zugelassen.

2

Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom 4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.

183 AS

2003 5283

184 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden.

185 AS

2006 21

186 AS

2006 2957

187 AS

2006 23

188 In Kraft seit 1. Juli 2006.

189 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

190 AS

2007 1367

Krankenpflege-Leistungsverordnung 47

832.112.31

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 24. September 2007191 1

Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem 1. Januar 1993 und dem 31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.

2

Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen.

Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.

3

Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum 30. November 2007 mitteilen.

Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.

4

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn: a. der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am 1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;

b. das Unternehmen bis zum 30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab 1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.

5

Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den 1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt.

Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den 1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.

6

Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.

191 AS

2007 4443

Krankenversicherung 48

832.112.31

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 30. Juni 2010192 1 Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt. 2 Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum 31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per 1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend.

3

Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 2. Februar 2011193 1 In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den 1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den 1. November.

2

Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem 1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.

192 AS

2010 3249

193 AS

2011 657

Krankenpflege-Leistungsverordnung 49

832.112.31

Anhang 1194

(Art. 1)

Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er
enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; - besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

194 Fassung gemäss Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23).

Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom 28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom 26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom 10. Dez.

2008 (AS 2008 6493), vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom 27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom 14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom 16. Aug. 2010 (AS 2010 3559), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 2. Dez. 2010 (AS 2010 5837), vom 31. Mai 2011 (AS 2011 2669) und vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Krankenversicherung 50

832.112.31

Inhaltsverzeichnis von Anhang 1 1

Chirurgie

1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie

1.4

Urologie und Proktologie 2

Innere Medizin

2.1 Allgemein 2.2

Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3

Neurologie inkl. Schmerztherapie 2.4 Physikalische

Medizin,

Rheumatologie

2.5 Krebsbehandlung 3 Gynäkologie, Geburtshilfe 4

Pädiatrie, Kinderpsychiatrie 5

Dermatologie

6

Ophthalmologie

7

Oto-Rhino-Laryngologie 8

Psychiatrie

9

Radiologie

9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie 10

Komplementärmedizin 11

Rehabilitation

Krankenpflege-Leistungsverordnung 51

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

1 Chirurgie

1.1

Allgemein

Massnahmen bei

Herzoperationen

Ja

Eingeschlossen

sind:

Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung; Verwendung einer Herz-Lungen-

Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder

Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät.

1.9.1967

Stabilisierungssystem für koronare BypassOperationen am

schlagenden Herzen

Ja

Alle

Patienten

und Patientinnen, die für eine Bypass-Operation vorgesehen sind.

Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden: - schwer verkalkte Aorta - Nierenversagen

- chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen

- hohes Alter (über 70-75 Jahre).

Kontraindikationen: - tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (> 1,5 mm) Gefässe - peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am

Herz oder aufgrund einer Ischämie 1.1.2002

Operative Mammarekonstruktion

Ja

Zur Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Amputation.

23.8.1984/

1.3.1995

Eigenbluttransfusion Ja

1.1.1991

Operative Adipositasbehandlung

Ja

Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35.

Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss

den Richtlinien der «Swiss Study Group for Morbid Obesity» (SMOB) vom 9.11.2010195 zur operativen Behandlung von Übergewicht.

1.1.2000/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2007/

1.7.2009/

1.1.2011

195 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 52

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Durchführung

an

Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Richtlinien der SMOB

von 9.11.2010 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB zertifiziert sind,

wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.

Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht

zertifiziert ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der

Vertrauensärztin einzuholen.

Adipositasbehandlung mit Magenbal-

lons

Nein

25.8.1988

Radiofrequenztherapie zur Behandlung

von Varizen

Nein

In

Evaluation

1.7.2002

Endolasertherapie

von Varizen

Nein

1.1.2004

1.2 Transplantationschirurgie
Isolierte Nierentransplantation

Ja

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004196 und nach

Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007197.

Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

25.3.1971/

23.3.1972/

1.8.2008

Isolierte

Herztransplantation Ja

Bei schweren, unheilbaren Herzkrankheiten wie insbesondere ischämischer

Kardiopathie, idiopathischer Kardiomyopathie, Herzmissbildungen und

maligner Arrhythmie.

31.8.1989

Isolierte Nicht-Lebend-Lungentrans-

plantation

Ja

Bei

Patienten

und Patientinnen im Endstadium einer chronischen Lungenerkran-

kung.

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.

1.1.2003

196 SR

810.21

197 SR

810.211

Krankenpflege-Leistungsverordnung 53

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Herz-Lungentransplantation

Nein

31.8.1989/

1.4.1994

Isolierte

Lebertransplantation Ja

Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplantationen pro Jahr).

31.8.1989/

1.3.1995

LebendLebertransplantation

Ja

Durchführung in folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Transplan-

tationsverordnung. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.2008/

1.1.2012

Kombinierte

(simultane) Pankreas- und Nierentrans-

plantation

Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.1.2003

Pankreas- nach

Nierentransplantation Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2010

Isolierte Pankreastransplantation

Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

31.8.1989/

1.4.1994/

1.7.2002/

1.7.2010

Kombinierte simultane Insel- und

Nierentransplantation Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2010

Insel- nach Nierentransplantation

Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2010

Isolierte Allotransplantation der Lan-

gerhans'schen Inseln Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Isolierte Autotransplantation der Lan-

gerhans'schen Inseln Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Krankenversicherung 54

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Isolierte Dünndarmtransplantation

Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Leber-Dünndarmund multiviszerale

Transplantation

Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.

1.7.2002/

1.7.2010

Hautautograft

mit gezüchteten

Keratinozyten

Ja

Bei

Erwachsenen:

- Verbrennungen von 70 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern:

- Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche 1.1.1997/

1.1.2001

Behandlung von

schwer heilenden

Wunden mittels

gezüchteter Hauttransplantate

Ja

Mit

autologen

oder allogenen Hautäquivalenten, die nach den entsprechenden

gesetzlichen Vorschriften zugelassen sind.
Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter konservativer Therapie.

Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von Hautäquivalenten

bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung vom 1. April 2011198.

1.1.2001/

1.7.2002/

1.1.2003/

1.4.2003/

1.1.2004/

1.1.2008/

1.8.2008/

1.1.2012

Durchführung

an

Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung zertifiziert sind.

Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie

und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht zertifiziert ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der

Vertrauensärztin einzuholen.

198 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Referenzdokumente KLV und deren Anhänge.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 55

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

1.3 Orthopädie, Traumatologie
Behandlung von Haltungsschäden

Ja

Leistungspflicht

nur bei eindeutig therapeutischem Charakter, d.h. wenn durch

Röntgenaufnahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der

Wirbelsäule manifest geworden sind.

Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezial-

gymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Krankenversicherung.

16.1.1969

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels

Nein

25.3.1971

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion von Teflon

oder Silikon als

«Gleitmittel»

Nein

12.5.1977

Mischinjektion mit

Jodoformöl zur

Arthrosebehandlung

Nein

1.1.1997

Extrakorporale

Stosswellentherapie (ESWT) am

Bewegungsapparat

Nein

In

Evaluation

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2002

Radiale Stosswellentherapie

Nein

1.1.2004

Hüftprotektor zur

Verhinderung von

Schenkelhalsfrakturen

Nein

1.1.1999/

1.1.2000

Osteochondrale

Mosaikplastik zur

Deckung von Knorpel-Knochen-

Defekten

Nein

1.1.2002

Autologe Chondrozytentransplantation

Nein

1.1.2002/

1.1.2004

Viskosupplementation zur Arthrose-

behandlung

Nein

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2004/

1.1.2007

Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung

von Wirbelkörperfrakturen

Ja

Frische

schmerzhafte

Wirbelkörperfrakturen, die nicht auf eine Behandlung

mit Analgetika ansprechen und eine Deformität aufweisen, die korrigiert werden muss.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2011

Krankenversicherung 56

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom 23.9.2004199.

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Chirurgen wird

davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch einen Chirurgen durchgeführt werden, der nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizeri-

sche Gesellschaft für Neurochirurgie zertifiziert ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der

Vertrauensärztin einzuholen.

Die Leistungserbringer führen ein nationales Register, das durch das Institut für

evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern

betreut wird.

Plättchen-Gel bei

Knie-Totalprothese

Nein

1.1.2006

Kollagen-MeniskusImplantat

Nein

1.8.2008

Laser-Meniscectomie Nein 1.1.2006

1.4 Urologie und Proktologie
Uroflowmetrie (Messung des Urinflusses

mit kurvenmässiger

Registrierung)

Ja

3.12.1981/

1.1.2012

Extrakorporale

Stosswellenlithotripsie (ESWL),

Nierensteinzertrümmerung

Ja

Indikationen:

ESWL eignet sich:

a. bei Harnsteinen des Nierenbeckens, b. bei Harnsteinen des Nierenkelches, c. bei Harnsteinen des Ureters, 22.8.1985/

1.8.2006

falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.

Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern 199 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 57

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte).

Operative

Behandlung bei

Erektionsstörungen

- Penisprothese

Nein

1.1.1993/

1.4.1994

- Revaskularisationschirurgie

Nein

1.1.1993/

1.4.1994

Implantation

eines künstlichen

Sphinkters

Ja

Bei schwerer Harninkontinenz.

31.8.1989

Laser bei Tumoren

der Blase und

des Penis

Ja

1.1.1993

Embolisations-behandlung bei

Varikozele testis

- mittels Verödungs- oder Coil-

methode

Ja

1.3.1995

- mittels Balloons

oder Mikrocoils

Nein

1.3.1995

Transurethrale

ultraschallgesteuerte laserinduzierte

Prostatektomie

Nein

1.1.1997

Hochenergie Transurethrale Mikro-

wellentherapie

(HE-TUMT)

Nein

1.1.2004

Elektrische Neuromodulation der

sakralen Spinalnerven mit einem

implantierbaren

Gerät zur Behandlung von

Harninkontinenz

oder Blasenentleerungsstörungen

Ja

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin
An einer anerkannten Institution mit urodynamischer Abteilung zur vollständigen urodynamischen Untersuchung und

einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNETest).

Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation).

Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2008

Krankenversicherung 58

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Elektrische Neuromodulation der

sakralen Spinalnerven mit einem

implantierbaren

Gerät zur Behandlung der Stuhlinkon-

tinenz

Ja

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

An einer anerkannten Institution mit Manometrier-Abteilung zur vollständigen manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNE-Test).
Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation).

Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).

1.1.2003/

1.1.2008

Behandlung der

überaktiven neurogenen Blase durch

cystoskopische

Injektion von Botulinumtoxin Typ A in

die Blasenwand

Nein

1.1.2007/

1.8.2008

Urologische Stents Ja Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus

technischen Gründen kontraindiziert ist.

1.8.2007

Hoch intensiver

fokussierter Ultraschall (HIFU) zur

Behandlung des

Prostatakarzinoms

Nein

1.7.2009

Transurethrale

photoselektive

Vaporisation der

Prostata (PVP)

mittels Laser

Ja

Beim symptomatischen Prostataobstruktionssyndrom.

1.7.2011

2 Innere

Medizin

2.1

Allgemein

Ozon-Injektionstherapie

Nein

13.5.1976

Hyperbare Sauerstofftherapie

Ja

Bei

- chronischen Bestrahlungsschäden und Bestrahlungsspätschäden 1.4.1994

- akuter Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988

- chronischer Osteomyelitis - diabetischem Fusssyndrom im Stadium ≥2B nach der WagnerArmstrong-Klassifikation

1.7.2011

Krankenpflege-Leistungsverordnung 59

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

- Dekompressionskrankheit, sofern der Unfallbegriff nicht erfüllt ist. Durchführung im Ausland, wenn der Transport

zur nächsten hyperbaren Druckkammer innerhalb der Schweiz nicht schnell und schonend genug gewährleistet werden kann. In den Zentren gemäss dem «Merkblatt für Rettungsdienste» von Divers Alert Network (DAN) und REGA.200

1.1.2006/

1.7.2011

Frischzellentherapie Nein

1.1.1976

Serocytotherapie

Nein

3.12.1981

Behandlung der

Adipositas

Ja

- bei Übergewicht von 20 Prozent oder mehr

7.3.1974

- bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden

kann

- durch Amphetaminderivate

Nein

1.1.1993

- durch Schilddrüsenhormon

Nein

7.3.1974

- durch Diuretika

Nein

7.3.1974

- durch ChorionGonadotropin-In-

jektionen

Nein

7.3.1974

Hämodialyse

(«künstliche Niere») Ja

1.9.1967

Hämodialyse in

Heimbehandlung

Ja

27.11.1975

Peritonealdialyse

Ja

1.9.1967

Enterale Ernährung

zu Hause

Ja

Wenn eine ausreichende perorale sondenfreie Ernährung ausgeschlossen ist.

1.3.1995

Sondenfreie enterale Ernährung zu Hause

Nein

1.7.2002

Parenterale Ernährung zu Hause

Ja

1.3.1995

Insulintherapie mit einer Infusionspumpe

Ja

Unter

folgenden Voraussetzungen: - Die zu behandelnde Person ist eine extrem labile Diabetikerin.

27.8.1987/

1.1.2000

- Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden.

200 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 60

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

- Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin, durch einen frei praktizieren-

den Facharzt oder eine frei praktizierende Fachärztin mit entsprechender

Erfahrung.

Ambulante parenterale antibiotische

Gabe mit Infusionspumpe

Ja

1.1.1997

Plasmapherese

Ja

Indikationen:

25.8.1988

- Hyperviskositätssyndrom - Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere:

- myastenia gravis

- trombotisch trombozytopenische Purpura

- immunhämolytische Anämie - Leukämie

- Goodpasture-Syndrom - Guillain-Barré-Syndrom.

- akute Vergiftungen - familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form

LDL-Apherese

Ja

Bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie.

Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt.

25.8.1988/

1.1.2005

Nein

Bei

heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie.

1.1.1993/

1.3.1995/

1.1.2005

Nein

Bei

therapierefraktärer Hypercholesterinämie.

1.1.2007

Hämatopoïetische

StammzellTransplantation

In den durch die Zertifizierungsstelle der SwissTransplant-Arbeitsgruppe für Blood and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren.

Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and

Administration. Fourth edition» vom Oktober 2008201.

1.8.2008/

1.1.2011

201 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 61

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004 und nach

Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

- autolog

Ja

- bei Lymphomen

- bei akuter lymphatischer Leukämie - bei akuter myeloischer Leukämie - beim multiplen Myelom.

1.1.1997

Ja

Im Rahmen von klinischen Studien: - bei myelodysplastischen Syndromen - beim Neuroblastom

- beim Medulloblastom - bei der chronisch myeloischen Leukämie

- beim Mammakarzinom - beim Keimzelltumor

- beim Ovarialkarzinom - beim Ewing-Sarkom

- bei Weichteilsarkomen - beim Wilms-Tumor

- beim Rhabdomyosarkom - bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter.

1.1.2002/

1.1.2008

bis

31.12.2012

Ja

In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:

- bei Autoimmunerkrankungen.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.

1.1.2002/

1.1.2008

bis

31.12.2012

Nein

- im Rückfall einer akuten myeloischen Leukämie

- im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie

- beim Mammakarzinom mit fortgeschrittenen Knochenmetastasen

- beim kleinzelligen Bronchuskarzinom - bei kongenitalen Erkrankungen.

1.1.1997/

1.1.2008

Krankenversicherung 62

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

- allogen

Ja

- bei akuter myeloischer Leukämie - bei akuter lymphatischer Leukämie - bei der chronischen myeloischen Leukämie

- beim myelodysplastischen Syndrom

- bei der aplastischen Anämie - bei Immundefekten und Inborn errors

- bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister als Spender).

1.1.1997

Ja

Im Rahmen von klinischen Studien: - beim multiplen Myelom - bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin's, Non-Hodgkin's, chronisch lymphatische Leukämie) - beim Nierenzellkarzinom.

1.1.2002/

1.1.2008

bis

31.12.2012

Ja

In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:

- bei Autoimmunerkrankungen.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.

1.1.2002/

1.1.2008

bis

31.12.2012

Nein

- bei soliden Tumoren - beim Melanom. 1.1.1997/

1.1.2008

Nein

In Evaluation

- beim Mammakarzinom.

1.1.2002/

1.1.2008

Gallensteinzertrümmerung

Ja

Intrahepatische

Gallensteine;

extrahepatische Gallensteine im Bereich des Pankreas

und des Choledochus.

1.4.1994

Gallenblasensteine bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopi-

sche Cholezystektomie ausgeschlossen).

Polysomnographie

Polygraphie

Ja

Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - Schlafapnoesyndrom

- periodische Beinbewegungen im Schlaf - Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist - ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen

1.3.1995/

1.1.1997/

1.1.2002

Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft

Krankenpflege-Leistungsverordnung 63

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie vom 6.9.2001»202.

Nein

Routineabklärung

der

vorübergehenden

und der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic fatigue syndrome

1.1.1997

Nein

In

Evaluation

Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn die initiale Diagnose unsicher ist und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist;

- persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose

unsicher ist.

1.1.1997/

1.1.2002/

1.4.2003

Nein

Bei

Geschwistern

von Säuglingen, die am Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind.

1.7.2011

Polygraphie

Ja

Bei

dringender Verdachtsdiagnose auf Schlafapnoe-Syndrom.

Durchführung nur durch Facharzt oder Fachärztin Pneumologie FMH mit Ausbildung in und praktischer Erfahrung mit

Respiratorischer Polygraphie gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin

und Chronobiologie vom 6.9.2001»203.

1.7.2002/

1.1.2006/

1.1.2012

Messung des Melatoninspiegels im Serum

Nein

1.1.1997

Multiple-Sleep

Latency-Test

Ja

Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für

Schlafmedizin› zur Durchführung von Polysomnographien» der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999204.

1.1.2000

Maintenance-ofWakefulness-Test

Ja

Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von 'Zentren für

Schlafmedizin' zur Durchführung von Polysomnographien» der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999205.

1.1.2000

202 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 203 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Referenzdokumente zur KLV und deren

Anhänge.

204 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 205 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 64

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Aktigraphie

Ja

Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von 'Zentren für

Schlafmedizin' zur Durchführung von Polysomnographien» der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999206.

1.1.2000

Atemtest mit

Harnstoff 13C zum

Nachweis von

Helicobacter pylori Ja

16.9.1998/

1.1.2001

Impfung mit dendritischen Zellen zur

Behandlung des

fortgeschrittenen

Melanoms

Nein

In

Evaluation

1.7.2002

Photodynamische

Behandlung mit

Methyl-Ester der

Aminolaevulinsäure

Ja

Patienten oder Patientinnen mit aktinischer Keratose, basozellularen Karzinomen, Morbus Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen.

1.7.2002

Kalorimetrie

und/oder Ganzkörpermessung im

Rahmen der Adipositasbehandlung

Nein

1.1.2004

Kapselendoskopie Ja Zur

Abklärung des Dünndarms vom Ligamentum Treitz bis zur Ileozökalklappe bei

1.1.2004/

1.1.2006

- Blutungen unbekannter Ursache - chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms.

Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie.

Kostenübernahme

nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und

mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Extrakorporelle

Photopherese

Ja

Beim kutanen T-Zell-Lymphom (SézarySyndrom).

1.1.1997

Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die vorausgegangene konventionelle Therapie (z.B. Kortikosteroide) erfolglos war 1.1.2009/

1.1.2012

Nein Bei

Lungen-Transplantation 1.1.2009

2.2

Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insufflation

Nein

27.6.1968

Sequentielle peristaltische Druckmassage

Ja

27.3.1969/

1.1.1996

206 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 65

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

EKG-Langzeitregistrierung

Ja

Als Indikationen kommen vor allem Rhythmus- und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen.

13.5.1976

Implantierbares

Ereignisrekordersystem zur Erstellung

eines subkutanen

Elektrokardiogramms Ja

Gemäss den «Richtlinien zur Therapie von Herzrhytmusstörungen mit Herzschrittmachern, implantierbaren Defibrillatoren und

perkutaner Katheterablation» der Arbeitsgruppe «Herzschrittmacher und Elektro-

physiologie» der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie vom 26. Mai

2000207.

1.1.2001

Telefonische Überwachung von

Pacemaker-Patienten und -Patientinnen

Nein

12.05.1977

Fernüberwachung

von kardiologischen Patienten und Implantaten

Nein

1.7.2010

Implantation eines

Defibrillators

Ja

31.8.1989

Intraaortale Ballonpumpe in der inter-

ventionellen Kardiologie

Ja

1.1.1997

Transmyokardiale

Laser-Revaskularisation

Nein

In Evaluation

1.1.2000

Kardiale Resynchronisationstherapie

auf Basis eines

Dreikammer-Schrittmachers, Implantati-

on und Aggregatwechsel

Ja

Bei schwerer, therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer

Asynchronie.

Unter folgenden Voraussetzungen: - Schwere chronische Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) mit einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 %

trotz adäquater medikamentöser Therapie

- Linksschenkelblock mit QRS-Verbreiterung auf ≥ 130 Millisekunden

Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein

interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz

und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie, Programmierkonsole, Herz-

katheterlabor) verfügen.

1.1.2003/

1.1.2004

207 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 66

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Intrakoronare

Brachytherapie

Nein

In

Evaluation

1.1.2003

Implantation

von beschichteten

Koronarstents

Ja

1.1.2005

2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie
Massagen bei Lähmungen infolge

Erkrankung des

Zentralnervensystems

Ja

23.3.1972

Visuelle evozierte

Potenziale als

Gegenstand neurologischer Spezial-

untersuchungen

Ja

15.11.1979

Elektrostimulation

des Rückenmarks

durch die

Implantation eines

Neurostimulationssystems

Ja

Behandlung

schwerer chronischer Schmerzzustände, vor allem Schmerzen vom Typ der Deafferentation (Phantomschmerzen), Status nach Diskushernie mit

Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Derma-

tomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung

(Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat.

Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.

21.4.1983/

1.3.1995

Elektrostimulation

tiefer Hirnstrukturen durch Implantation

eines Neurostimulationssystems

Ja

Behandlung

schwerer chronischer Schmerzen vom Typ der Deafferentation zentraler Ursache (z. B. Hirn-/Rückenmarksläsionen, intraduraler Nervenaus-

riss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des

Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.

1.3.1995/

1.7.2011

Behandlung schwerer Dystonien mit ungenügender Symptomkontrolle durch medikamentöse Therapie.

Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die notwendige

Infrastruktur verfügen (stereotaktische Neurochirurgie, Neurologie mit Spezialgebiet Bewegungsstörungen, Neuroradiolo-

gie).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 67

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Stereotaktische

Operationen zur

Behandlung der

chronischen therapieresistenten parkin-

sonschen Krankheit

(Radiofrequenzläsionen

und chronische

Stimulationen im

Pallidum, Thalamus

und Subthalamus)

Ja

Etablierte

Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit.

Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre.

Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, on/off-Fluktuationen, on-Dyskinesien).

Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, welche über die not-

wendigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie,

Neuroradiologie).

1.7.2000

Stereotaktische

Operation (Radiofrequenzläsionen und

chronische Stimulation des Thalamus)

zur Behandlung des

chronischen, therapieresistenten, nicht

parkinsonschen

Tremors

Ja

Etablierte Diagnose eines nicht parkinsonschen Tremors, Progredienz der Symptome

über mindestens 2 Jahre; ungenügende Symptomkontrolle durch medikamentöse Behandlung. Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die nötigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, neurologische Elektrophysiologie, Neuroradiologie).

1.7.2002

Transkutane

elektrische Nervenstimulation (TENS)

Ja

Wendet der Patient oder die Patientin selber den TENS-Stimulator an, so vergütet der Versicherer die Mietkosten des

Apparates unter folgenden Voraussetzungen:

23.8.1984

- Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut

oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben

- Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung an der

zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben

- Die Indikation ist insbesondere gegeben bei:

- Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck auslösbare lokalisierte Schmerzen im

Bereiche von Amputationsstümpfen - Schmerzen, die von einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation

(Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt wer-

den können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder

Schulter-Arm-Syndrome - Schmerzzustände nach Nervenkompressionserscheinungen, wie

z. B. weiter bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernieope-

ration oder Carpaltunneloperation

Krankenversicherung 68

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Baclofen-Therapie

mit Hilfe eines

implantierten Medikamenten-Dosierers

Ja

Therapierefraktäre Spastizität.

1.1.1996

Intrathekale Behandlung chronischer

somatogener

Schmerzen mit Hilfe eines implantierten

MedikamentenDosierers

Ja

1.1.1991

Motorisch evozierte Potenziale als Gegenstand neurologischer

Spezialuntersuchungen

Ja

Diagnostik neurologischer Krankheiten.

Die verantwortliche untersuchende Person besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeitsausweis für Elektroencephalographie

oder Elektroneuromyographie der Schweizerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie.

1.1.1999

Resektive kurative

«Herdchirurgie»

der Epilepsie

Ja

Indikation:

- Nachweis des Vorliegens einer «Herdepilepsie»

1.1.1996/

1.8.2006

- Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfallsleiden

- Nachgewiesene Pharmakotherapieresistenz

- Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über

Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt

Palliative Chirurgie der Epilepsie durch:

- Balkendurchtrennung

- Multiple subapiale Operation nach

Morell-Whisler

- Vagusstimulation

Ja

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und mit einem palliativen Verfahren eine verbesserte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird.

1.1.1996/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.8.2006/

1.1.2009

Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-

therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 69

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Laser-Diskushernienoperation; Laser-

Diskusdekompression

Nein

1.1.1997

Intradiskale elektrothermale Therapie

Nein

1.1.2004

Kryoneurolyse

Nein

Bei der Behandlung von Schmerzen der lumbalen intervertebralen Gelenke.

1.1.1997

Denervation der

Facettengelenke

mittels Radiofrequenztherapie

Nein

1.1.2004/

1.1.2005

Spondylodese mittels Diskuskäfigen

oder Knochentransplantat

Ja

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

- Instabilität der Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder

Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären

Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule

- nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem

1.1.1999

1.1.2002/

1.7.2002/

1.1.2004

BandscheibenProthesen

Ja

In

Evaluation

Symptomatische degenerative Erkrankung der Bandscheiben der Hals- und Lendenwirbelsäule.

Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 6-monatige (LWS) konservative Therapie war erfolglos - Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Hals- und Lenden-

wirbelsäule, die auch unter stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei

denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012

bis

31.12.2016

- Degeneration von maximal 2 Segmenten

- minimale Degeneration der Nachbarsegmente

- keine primäre Facettengelenksarthrose (LWS)

- keine primäre segmentale Kyphose (HWS)

- Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.

Krankenversicherung 70

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Chirurgen und Chirurginnen wird

davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch Chirurgen oder Chirurginnen durchgeführt werden, die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der

Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Ge-

sellschaft für Neurochirurgie zertifiziert sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

Die

Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die

für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.

Interspinöse dynamische Stabilisierung

der Wirbelsäule (z.B.

vom Typ DIAM)

Ja

In

Evaluation

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Chirurgen und Chirurginnen wird

davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch Chirurgen oder Chirurginnen durchgeführt werden, die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweize-

rischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifiziert sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarz-

tes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012

bis

31.12.2013

Die

Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die

für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 71

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Dynamische Stabilisierung der Wirbel-

säule (z.B. vom Typ DYNESYS)

Ja

In

Evaluation

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Chirurgen und Chirurginnen wird

davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch Chirurgen oder Chirurginnen durchgeführt werden, die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweize-

rischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifiziert sind, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarz-

tes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012

bis

31.12.2016

Die

Leistungserbringer liefern dem Institut für evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern die

für eine nationale Evaluation erforderlichen Daten.

Allgemeinnarkose

zur Ermöglichung

von diagnostischen

oder therapeutischen Eingriffen (inkl.

zahnmedizinischen

Eingriffen)

Ja

Wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind.

1.7.2010

Lokale Neuraltherapie

Ja

1.7.2011

Segmentale Neuraltherapie

Ja

1.7.2011

2.4

Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels

Nein

25.3.1971

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion von Teflon

oder Silikon als

«Gleitmittel»

Nein

12.5.1977

Synoviorthese

Ja

12.5.1977

Low-Level-LaserTherapie

Nein

1.1.2001

Krankenversicherung 72

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

2.5

Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit

Infusionspumpen

(Chemotherapie)

Ja

27.8.1987

Laser bei palliativer minimaler Chirurgie

Ja

1.1.1993

Isolierte Extremitäten-Perfusion in

Hyperthermie mit

Tumor-NecrosisFactor (TNF)

Ja

Bei malignen Melanomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.

Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.

In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit

dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin.

Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter durchgeführt werden.

1.1.1997/

1.1.2001

Nein

Bei

Melanomen

und Sarkomen mit

- Befall oder Infiltration der Extremitäten-Wurzel (z. B. Inguinalbefall);

- Fernmetastasen

1.1.2001

Aktive spezifische

Immuntherapie zur

adjuvanten Behandlung des Kolonkarzi-

noms im Stadium II

Nein

1.8.2007

Low-dose-rate-Brachytherapie

Ja

Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds.

Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem oder mittlerem Rezidivrisiko und

- einer Lebenserwartung > 5 Jahre - einem Prostatavolumen < 60 ccm - keinen schweren obstruktiven HarnAbflussstörungen.

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2009/

1.7.2011

Qualifiziertes

Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fach-

ärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen.

Multigen Test beim

Mammakarzinom

(Breast Cancer

Assay)

Nein

1.1.2011

Krankenpflege-Leistungsverordnung 73

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

3 Gynäkologie, Geburtshilfe
Ultraschalldiagnostik in der Geburtshilfe

und Gynäkologie

Ja

Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b KLV für Ultraschallkontrollen während der Schwangerschaft.

23.3.1972/

1.1.1997

Künstliche

Insemination

Ja

Mittels intrauteriner Insemination.

Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft.

1.1.2001

In-vitro-Fertilisation zur Abklärung der

Sterilität

Nein

1.4.1994

In-Vitro-Fertilisation und Embryotransfer

Nein

28.8.1986/

1.4.1994

Sterilisation: - bei der Frau Ja

Im Rahmen der ärztlichen Behandlung einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften Zu-

standes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder 11.12.1980

zu

einer

voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin führen

müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen

Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen.

- beim Ehemann

Ja

Wo die zu vergütende Sterilisation der Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen.

1.1.1993

Laser bei CervixCarcinom in situ

Ja

1.1.1993

Nicht chirurgische

Ablation des

Endometriums

Ja

Bei

therapieresistenten funktionellen Menorrhagien in der Prämenopause.

1.1.1998

Papanicolau-Test zur Früherkennung des

Zervixkarzinoms

(Art. 12e Bst. b KLV)

Ja

1.1.1996/

1.8.2008

Dünnschicht-Zytologie zur Früherken-

nung des Zervixkarzinoms mit den

Methoden ThinPrep

oder Autocyte Prep / SurePath (Art. 12e Bst. b KLV)

Ja

1.4.2003/

1.7.2005/

1.8.2008

Krankenversicherung 74

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Nachweis des Human-Papilloma-Virus

beim CervixScreening (Art. 12e

Bst. b KLV)

Nein

In

Evaluation

1.7.2002/

1.8.2008

Radiologisch und

ultraschallgesteuerte minimal invasive

Mammaeingriffe

Ja

Gemäss den Konsensusstatements der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»; Senologie - Zeitschrift

für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181-184208.

1.7.2002/

1.1.2007/

1.1.2008/

1.7.2009

Schlingenoperation

zur Behandlung der

Stressinkontinenz bei der Frau

Ja

- Gemäss den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie AUG,

Update Expertenbrief vom 27.7.2004 mit dem Titel «Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz»209

1.1.2004/

1.1.2005

- Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen.

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multiprofessionelle Thera-

pieprogramme für

übergewichtige und

adipöse Kinder und

Jugendliche

Ja

In

Evaluation

1. Therapieindikation: a. bei Adipositas (BMI > 97. Perzentile);

b. bei Übergewicht (BMI zwischen 90.

und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Überge-

wichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syn-

drom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht

alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulo-pathie, Essstörungen in psy-

chiatrischer Behandlung.

1.1.2008/

1.7.2009

bis

31.12.2013

208 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 209 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 75

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Definition

von

Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfeh-

lungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom

19.12.2006210 und No. 1/2011 vom 4.3.2011211.

2.

Programme:

a. multiprofessioneller Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und

Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13.4.2007212;

b. ärztlich geleitete Gruppenprogramme, zertifiziert durch die

gemeinsame Kommission der SGP und des akj.

3. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik: a. Behandlungen im Rahmen des Evaluationsprojektes der SGP und des akj;

b. für Behandlungen im Rahmen dieses Evaluationsprojektes wird eine pauschale Vergütung vereinbart.

Spiel- und Maltherapie bei Kindern

Ja

Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.

7.3.1974

Behandlung bei

Enuresis mit

Weckapparaten

Ja

Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Elektrostimulation

der Harnblase

Ja

Bei organischen Miktionsstörungen.

16.2.1978

Gruppenturnen für

übergewichtige

Kinder

Nein

18.1.1979

Atemmonitoring;

Atem- und Herzfrequenzmonitoring

Ja

Bei Risikosäuglingen auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin einer regionalen SIDS-Abklärungsstelle.

25.8.1988/

1.1.1996

Hüftsonografie nach Graf bei Neugeborenen und Säuglingen

Ja

Durch speziell in dieser Methode ausgebildete Ärzte und Ärztinnen.

1.7.2004/

1.8.2008

210 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 211 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 212 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 76

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Stationäre wohnortferne Behandlung bei

schwerem Übergewicht

Nein

1.1.2005

5 Dermatologie PUVA-Behandlung dermatologischer

Affektionen

Ja

15.11.1979

Selektive Ultraviolett-Phototherapie

(SUP)

Ja

Sofern

unter

verantwortlicher Aufsicht und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt.

11.12.1980

Embolisationsbehandlung von Ge-

sichtshämangiomen

(interventionelle

Radiologie)

Ja

Es

dürfen

höchstens die gleichen Kosten wie für eine operative Behandlung (Excision) in Rechnung gestellt werden.

27.8.1987

Laser bei:

- Naevus

teleangiectaticus

Ja

1.1.1993

- Condylomata

acuminata

Ja

1.1.1993

- Aknenarben

Nein

In Evaluation

1.7.2002

- Keloid

Nein

1.1.2004

Klimatherapie am

Toten Meer

Nein

1.1.1997/

1.1.2001

Ambulante BalneoPhototherapie

Nein

In

Evaluation

1.7.2002

Zellstimulation durch pulsierende akustische Wellen (PACE)

zur Behandlung

akuter und chronischer Wundheilungs-

störungen der Haut

Nein

1.7.2009

Dreidimensionale

biologische extrazelluläre Matrix tieri-

schen Ursprungs

Ja

Für die Behandlung chronischer Wunden.

Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biolo-

gisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesell-

schaft für Wundbehandlung (SafW) vom 1.7.2011213.

1.7.2011

213 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 77

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Durchführung

an

Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schwei-

zerischen Gesellschaft für Wundbehandlung zertifiziert sind.

Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für

Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht zertifiziert ist, ist vor-

gängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen.

Wundtherapie mit

Maden

Ja

Für die Behandlung chronischer Wunden. 1.7.2011 6 Ophthalmologie
Sehschule Ja

Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst oder unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt.

27.3.1969

Visuelle evozierte

Potenziale als Gegenstand ophthalmolo-

gischer Spezialuntersuchungen

Ja

15.11.1979

Ultraschallbiometrie des Auges vor

Staroperationen

Ja

8.12.1983

Laser bei:

- diabetischer

Retinopathie

Ja

1.1.1993

- Retinaleiden (inkl.

Apoplexia retinae)

Ja

1.1.1993

- Kapsulotomie

Ja

1.1.1993

- Trabekulotomie

Ja

1.1.1993

Refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels

Laser oder chirurgisch)

Ja

Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine durch Brillengläser nicht korrigierbare Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien und eine dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur

eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

1.1.1995/

1.1.1997/

1.1.2005

Krankenversicherung 78

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Refraktive Korrektur mittels Intraokularlinse

Ja

Leistungspflicht

ausschliesslich bei Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien in

Kombination mit Keratotomie.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

1.1.2000/

1.1.2005

Deckung von Cornea-Defekten mittels

Amnionmembran

Ja

1.1.2001

Photodynamische

Therapie der Makuladegeneration

mit Verteporfin

Ja

Exudative,

prädominant klassische Form der altersbedingten Makuladegeneration.

1.1.2006

Ja

Bei durch pathologische Myopie verursachten Neovaskularisationen.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.1.2009/

1.1.2012

Nein

Andere Formen der altersbedingten Makuladegeneration.

1.1.2008

Dilatation bei Tränenkanalstenose

mit Lacri-Cath

Nein

1.1.2003/

1.1.2005

Dilatation von Tränengangsstenosen

mittels Ballonkatheter

Ja

- Unter Durchleuchtungskontrolle - Mit oder ohne Stent-Einlage - Ausführung durch interventionelle Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender Erfahrung.

1.1.2006/

1.1.2008

Scanning-LaserOphthalmoskopie

Ja

Indikationen:

- Bei schwer behandelbarem Glaukom zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff

- Indikationsstellung für Behandlungen der Retina

Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll.

1.1.2004/

1.8.2008

UV-Crosslinking der Hornhaut bei Keratokonus

Nein

1.8.2008

Krankenpflege-Leistungsverordnung 79

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Keratokonusbehandlung mittels intra-

stromaler Ringe

Ja

Zur Korrektur des irregulären Astigmatismus bei Keratokonus, sofern eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht.

Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie).

1.8.2007

Osmolaritätsmessung der Tränenflüssigkeit Nein

1.1.2010

7 Oto-Rhino-Laryngologie
Sprachheilbehandlung

Ja

Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. auch Art. 10 und

11 der KLV).

23.3.1972

Ultraschall-vibrationsaerosole

Ja

7.3.1974

Behandlung mit

«Elektronischem

Ohr» nach Methode

Tomatis (sog. AudioPsychophonologie)

Nein

18.1.1979

Stimmprothese

Ja

Implantation anlässlich einer totalen Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung.

1.3.1995

Laseranwendung bei: - Papillomatose der

Atemwege

Ja

1.1.1993

- Zungenresektion

Ja

1.1.1993

Cochlea-Implantat

zur Behandlung beidseitiger Taubheit

ohne

nutzbare Hörreste

Ja

Kostenübernahme

nur auf vorgängige

besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen.

In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantons-

spital Luzern.

Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen.

1.4.1994/

1.7.2002/

1.1.2004/

Implantation eines

knochenverankerten

perkutanen Hörgerätes

Ja

Indikationen:

- chirurgisch nicht korrigierbare Erkrankungen und Missbildungen von Mittel-

ohr und äusserem Gehörgang 1.1.1996

Krankenversicherung 80

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

- Umgehung eines riskanten chirurgischen Eingriffes am einzig hörenden

Ohr

- Intoleranz eines Luftleitungsgerätes - Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von

Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion.

Implantation des

Mittel-Ohrimplantatsystems Typ

«Vibrant Soundbridge» zur Behand-

lung einer Innenohrschwerhörigkeit

Ja Einsatz

bei

Patienten und Patientinnen, die aus medizinischen oder audiologischen Gründen kein konventionelles Hörgerät tragen können (z.B. bei rezidivierender Otitis externa, Allergie, Exostose, usw.).

1.1.2005

Laser-Vaporisierte

Palatoplastik

Nein

1.1.1997

Speichelsteinlithotripsie

Ja

Durchführung in einem Zentrum, das über die entsprechende Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich 30 Erstbehandlungen pro Jahr).

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2001/

1.1.2004

8 Psychiatrie Behandlung von Rauschgiftsüchtigen

25.3.1971

- ambulant

Ja

Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden.

- stationär

Ja

Substitutionsbehandlung bei

Opiatabhängigkeit

Ja

1. Einhaltung folgender Bestimmungen, Richtlinien und Empfehlungen: a. Bei der methadongestützten Behandlung: «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit - Empfehlungen des

Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und

Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Okt. 2009214;

1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010

b. Bei der buprenorphingestützten Behandlung: «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit - Empfehlungen des

Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen

Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Okt. 2009; 214 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 81

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

c. Bei der heroingestützten Behandlung: Die Bestimmungen der Ver-

ordnung vom 8. März 1999 über die ärztliche Verschreibung von Heroin (SR 812.121.6) sowie die Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlun-

gen, Information», September 2000215.

2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in

der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein.

3.

Die

Substitutionsbehandlung umfasst

die folgenden Leistungen: a. ärztliche

Leistungen:

- Eintrittsuntersuchung inkl.

Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Störungen

- Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder

-partnerin, frühere Behandlungsstellen)

- Erstellen der Diagnose und der Indikation

- Erstellen eines Behandlungsplanes

- Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von

Berichten an den Krankenversicherer

- Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung - Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt - Qualitätssicherung

- Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen

Evaluation

des

therapeutischen

Prozesses

- Rückfragen bei der Abgabestelle - Überprüfung der Diagnose und der Indikation

215 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 82

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

- Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden

- Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer - Qualitätskontrolle.

b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin:

- Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle

- Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates

- Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde

- Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verant-

wortliche Ärztin

- Beratung

4.

Die

Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden.

5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden.

Opiatentzugseilverfahren (UROD)

unter Sedation

Nein

1.1.2001

Opiatentzugseilverfahren (UROD)

unter Narkose

Nein

In Evaluation

1.1.1998

Ambulanter Opiatentzug nach der

Methode: Endorphine Stimulated Clean

& Addiction Personality Enhancement

(ESCAPE)

Nein

1.1.1999

Gruppenpsychotherapie

Ja

Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.

25.3.1971/

1.1.1996

Entspannungstherapie mit der Methode

nach Ajuriaguerra

Ja

In

einer

ärztlichen Praxis oder in einem Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht.

22.3.1973

Spiel- und Maltherapie bei Kindern

Ja

Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.

7.3.1974

Psychodrama

Ja

Gemäss

Artikel 2 und 3 der KLV.

13.5.1976/

1.1.1996

Therapiekontrolle

durch Video

Nein

16.2.1978

Musiktherapie

Nein

11.12.1980

Krankenpflege-Leistungsverordnung 83

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

9 Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik
Computertomographie (Scanner)

Ja

Keine

Routineuntersuchungen (Screening). 15.11.1979 Knochendensitometrie

- mit Doppelenergie-Röntgen-

Absorptiometrie

(DEXA)

Ja

- bei einer klinisch manifesten Osteoporose und nach einem Knochenbruch

bei inadäquatem Trauma - bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus

1.3.1995

- gastrointestinale Erkrankungen (Malabsorption [z.B. bei HIV], Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) - primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht)

- Osteogenesis imperfecta.

1.1.1999/

1.7.2010

Die DEXA-Untersuchungskosten werden nur in einer Körperregion übernommen.

1.3.1995

Spätere

DEXA-Untersuchungen werden

nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens

jedes zweite Jahr.

- mit GanzkörperScanner

Nein

1.3.1995

Knochendensitometrie mittels peri-

pherem quantitativem CT (pQCT)

Nein

1.1.2003/

1.1.2006

Ultraschallmessung

des Knochens

Nein

1.1.2003

Knochenanalytische

Methoden:

- Knochenresorptionsmarker

Nein

Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos

1.1.2003/

1.8.2006

- Knochenformationsmarker

Nein

Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos

1.1.2003/

1.8.2006

Mammographie

Ja

Zur

Diagnostik bei dringendem klinischem Verdacht auf eine Brustpathologie.

1.1.2008

9.2

Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kernresonanz (MRI)

Ja

1.1.1999

Krankenversicherung 84

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Positron-EmissionsTomographie (PET)

Ja

Mittels

F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG)

1. Durchführung in Zentren, welche die administrativen Richtlinien vom 20. Juni 2008216 der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (SGNM) erfüllen.

2. Bei folgenden Indikationen: a. in der Kardiologie: - präoperativ vor einer Herztransplantation.

1.1.1994/

1.4.1994/

1.1.1997/

1.1.1999/

1.1.2001/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.8.2006/

1.1.2009/

1.1.2011

b. in der Onkologie: - gemäss den klinischen Richtlinien der SGNM vom 7. April 2008217zu FDG-PET.

Nein

Mittels

F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG)

bei folgenden Indikationen: 1.8.2006/

1.1.2007/

1.1.2011

a. in

der

Kardiologie:

- bei einem dokumentierten Status nach Infarkt und Verdacht auf «hibernating myocardium» vor einer In-

tervention (PTCA/CABG) - zum Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei

angiographisch dokumentierter Mehrgefässerkrankung oder bei komplexer Koronaranatomie wie z.B. nach einer Revaskularisation, oder bei Verdacht auf Mikrozirkulationsstörung.

b. in der Neurologie: - präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie

- Abklärung von Demenzen - bei therapieresistenter fokaler Epilepsie.

Mit anderen Isotopen als F-2-FluoroDeoxy-Glucose (FDG)

MagnetEnzephalographie

Nein

In

Evaluation

1.7.2002

UltraschallElastographie der

Leber

Ja

Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Leberfibrose bzw. -zirrhose (z.B. durch virale Hepatitiden, regelmässige Einnahme von Hepatotoxinen).

1.1.2012

216 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 217 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 85

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

9.3

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie PionenStrahlentherapie

Nein

In

Evaluation

1.1.1993

ProtonenStrahlentherapie

Ja

Bei

intraokulären

Melanomen.

28.8.1986

Ja

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin 1.1.2002/

1.7.2002/

1.8.2007/

1.1.2011/

1.7.2011

Wenn

aufgrund

von enger Nachbarschaft zu strahlenempfindlichen Organen oder aufgrund von besonderem Schutzbedarf des kindlichen bzw. jugendlichen Organismus keine ausreichende Photonenbestrahlung möglich ist.

Indikationen:

- Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und adeno-

cystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepidermoidkarzinome,

Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie

z.B. Paragangliome) - Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad 1 und 2, Meningiome) - Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weich-

teil- und Knochensarkome) - Tumore bei Kindern und Jugendlichen.

Durchführung

am

Paul Scherrer-Institut Villigen.

Radiochirurgie

Ja

Indikationen: 1.1.1996 (LINAC, GammaKnife)

- Akustikusneurinome - Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen - nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome

- arterio-venöse Missbildungen - Meningeome

Nein

In Evaluation

1.1.1996

- bei funktionellen Störungen

Krankenversicherung 86

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Radiochirurgie mit

LINAC

Ja

- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung

nicht anders behandelbarer Schmerzen 1.1.1999/

1.1.2000/

1.1.2003

- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist Radiochirurgie mit

Gamma-Knife

Nein

- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung

nicht anders behandelbarer Schmerzen 1.1.1999/

1.1.2000/

1.4.2003/

1.7.2011

- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor aufgrund der Lokalisation nicht operabel ist Implantation von

Goldmarkern

Ja

Zur

Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008 Selektive interstitielle Radiotherapie

(SIRT) mit Y-90

Harzmikrosphären

Ja

Bei inoperablen chemotherapierefraktären Lebertumoren, bei welchen andere lokalablative Verfahren nicht möglich sind oder

keine Wirkung gezeigt haben.

1.7.2010

Durchführung

in

einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobiliärer Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie).

Embolisation von

Gebärmuttermyomen

Ja

In

Evaluation

Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Radiologie mit Erfahrung mit interventionell-radiologischen Techniken.

Zeitgemässe Angiografieanlage.

Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2010/

1.1.2011

bis

31.12.2012

Krankenpflege-Leistungsverordnung 87

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

10 Komplementärmedizin
Akupunktur Ja

Durch

Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Akupunktur, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur - Traditionelle Chinesische Medizin (ASA) vom

1. Januar 1999, revidiert am 24. Februar 2005, entspricht.218

1.7.1999/

1.1.2012

Anthroposophische

Medizin

Ja

In

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Anthroposophischer Medizin, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) vom 1. Januar 1999, revidiert am 16. Juli 2008, entspricht.219 1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012

bis

31.12.2017

Arzneimitteltherapie der Traditionellen

Chinesischen Medizin (TCM)

Ja

In

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in TCM-Arzneimitteltherapie, die dem Fähigkeitsprogramm

Akupunktur - Traditionelle Chinesische Medizin (ASA) vom 1. Januar 1999, revidiert am 24. Februar 2005, entspricht.

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012

bis

31.12.2017

Ärztliche Klassische Homöopathie

Ja

In

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Homöopathie, die dem Fähigkeitsprogramm Homöopathie (SVHA) vom 1. Januar 1999, revidiert am 1. Oktober 2010, entspricht.220 1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012

bis

31.12.2017

Phytotherapie

Ja

In

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Phytotherapie, die dem Fähigkeitsprogramm Phytotherapie vom 1.

Juli 2011 entspricht.221 1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.1999/

1.1.2012

bis

31.12.2017

Störfeldtherapie

(Neuraltherapie nach Huneke)

Ja

In

Evaluation

Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiterbildung in Störfeldtherapie, die dem Fähigkeitsprogramm Neuraltherapie (SANTH) vom 1. Juli 1999, revidiert am 14. Mai 2010 entspricht.222 1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.1999/

1.1.2012

bis

31.12.2017

218 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 219 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 220 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 221 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Referenzdokumente zur KLV und deren

Anhänge.

222 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 88

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

11 Rehabilitation Stationäre Rehabilitation

Ja

Kostenübernahme

nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und

mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

1.1.2003

Rehabilitation für

Patienten und Patientinnen mit Herz-

Kreislauferkrankungen oder Diabetes

Kostenübernahme

nur auf vorgängige

besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und Diabetes erfolgt ambulant.

Die kardiale Rehabilitation kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Eher für eine stationäre Rehabilitation sprechen: 12.5.1977/

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2003/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2010/

1.7.2011

- erhöhtes kardiales Risiko - verminderte Leistung des Myokards - Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.).

Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität

des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten.

Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden.

Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht:

Kardiale

Rehabilitation: Anforderungsprofil «Inhaltliche und organisatorische

Aspekte der kardiovaskulären Prävention und Rehabilitation» der Schweiz.

Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie vom 29. März 2001223.

Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für

Angiologie vom 5. März 2009224.

Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesell-

schaft für Endokrinologie und Diabetologie vom 17. November 2010225.

223 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 224 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 225 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenpflege-Leistungsverordnung 89

832.112.31

Massnahmen

Leistungspflicht

Voraussetzungen

gültig

ab

Indikationen:

Ja

- Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA

- Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation - Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen - Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren - Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen

therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung - Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter

Ventrikelfunktion

- Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren).

Ja

In

Evaluation

- Patienten und Patientinnen mit symptomatischer peripherer arterieller Ver-

schlusskrankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine.

1.7.2009

bis

31.12.2012

Pulmonale

Rehabilitation

Ja

Programme für Patienten und Patientinnen mit schweren chronischen Lungenkrankheiten.

1.1.2005

Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Pa-

tientenschulung von 2003226 entsprechen.

Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische

Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und

Patientenschulung, zertifiziert sein.

Kostenübernahme maximal 1 mal pro Jahr.

Kostenübernahme

nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und

mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

226 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref

Krankenversicherung 90

832.112.31

Anhang 2227

(Art. 20)

Mittel- und Gegenstände-Liste 227 In der AS nicht veröffentlicht. Die Änderung kann beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) unter folgender Internetadresse eingesehen werden: http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise (siehe AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 91

832.112.31

Anhang 3228

(Art. 28)

Analysenliste 228 In der AS nicht veröffentlicht. Die Änderung kann beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) unter folgender Internetadresse eingesehen werden: http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preis (siehe AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487).

Krankenversicherung 92

832.112.31

Anhang 4229

(Art. 29)

Arzneimittelliste mit Tarif 229 In der AS nicht veröffentlicht. Diese Liste gilt in der Fassung vom 1. Juli 2005 (siehe AS 2005 2875).