1
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung1 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 (Stand am 1. August 2009) Das Eidgenössische Departement des Innern, gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2-4, 59a, 62, 65 Absatz 3,
71 Absatz 4, 75, 77 Absatz 4 sowie 105 Absatz 1bis der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet: 1. Titel: Leistungen 1. Kapitel: Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4 1. Abschnitt: Vergütungspflicht
Art. 1
5 Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung): a. übernommen
werden;
b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden.
AS 1995 4964 1
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Okt. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3670).
2 SR
832.102
3
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).
4
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
5
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
832.112.31
Krankenversicherung 2
832.112.31
2. Abschnitt: Ärztliche Psychotherapie
Art. 2
6
1
Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
2
Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die: a. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft; b. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt; c. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;
d. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut; e. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;
f. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und g. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.
Art. 3
7 Kostenübernahme Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.
a8
b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen 1
Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten: a. Art der Erkrankung; b. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung; 6
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
7
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
8
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
9
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 3
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c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.
2
Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind. 3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.
4
Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.
c und 3d10 3. Abschnitt:
Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen Art. 4
Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände sowie bildgebenden Verfahren:11 a.12 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet; b. Arzneimittel:
pharmazeutische Spezialitäten der therapeutischen Gruppen 01.01. Analgetica und 07.10. Arthritis und rheumatische Krankheiten der Spezialitätenliste, soweit die zuständige schweizerische Prüfstelle für diese Spezialitäten als Verkaufsart eine Abgabe durch Apotheken ohne ärztliches Rezept (C) oder eine Abgabe durch Apotheken und Drogerien (D) bestimmt hat; c. Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05.12.01. Halskragen der Liste der Mittel und Gegenstände,
2. Produkte der Gruppe 34. Verbandmaterial der Liste der Mittel und Gegenstände für die Anwendung an der Wirbelsäule; 10 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
11 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2546).
12 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).
Krankenversicherung 4
832.112.31
d.13 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) des Skelettes, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes, 4. Szintigrafie des Skelettes.
4. Abschnitt:14 Pharmazeutische Leistungen
a 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:
a. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält; b. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt; c. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum; d. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.
2
Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.
2. Kapitel:
Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen 1. Abschnitt: Physiotherapie
Art. 5
1 Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Artikel 46 und 47 oder von Organisationen im Sinne des Artikels 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neuromuskulären oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:15 13 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000 (AS 2000 2546). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253).
14 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
15 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Aug. 2009 (AS 2009 3527).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 5
832.112.31
a. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung; b. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie,
3. detonisierende
Physiotherapie,
4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie,
6. lymphologische
Physiotherapie,
7. Bewegungstherapie im
Wasser,
8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10. urogynäkologische und urologische Physiotherapie; c. Physikalische
Massnahmen:
1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.16 1bis
Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.17 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.18 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.19 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
4
Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der 16 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
17 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
18 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
19 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
Krankenversicherung 6
832.112.31
Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.20 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195921 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.22
2. Abschnitt: Ergotherapie
Art. 6
1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:
a. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder b.23 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.
2
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.24 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
4
Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.25 20 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
21 SR
831.20
22 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
23
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996 (AS 1997 564).
24 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
25 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 7
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5
Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195926 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.27
3. Abschnitt: Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim
Art. 7
Umschreibung des Leistungsbereichs 1
Die Versicherung übernimmt die Kosten der Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (Leistungen), die aufgrund der Bedarfsabklärung (Art. 7 Abs. 2 und 8a) auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:28 a.29 von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199430, KVG).
2
Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: a.31 Massnahmen der Abklärung und der Beratung: 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen; b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
26 SR
831.20
27 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
28
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).
29 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).
30
SR 832.10
31 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).
Krankenversicherung 8
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5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7. Verabreichung von Medikamenten, insbesondere durch Injektion oder Infusion,
8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, 10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.32 pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.33 Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
c. Massnahmen der Grundpflege: 1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.34 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
2bis
Die Abklärung, ob Massnahmen nach Buchstabe b Ziffern 13 und 14 und Buchstabe c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.35
32 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).
33 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).
34 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769).
35 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Juli 2007 (AS 2006 5769).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 9
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3
Allgemeine Infrastruktur- und Betriebskosten der Leistungserbringer werden bei der Ermittlung der Kosten der Leistungen nicht angerechnet.36
Art. 8
37
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.38 2
Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.
3
Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.
4
Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung von Pflegebedarfsstufen (Art. 9 Abs. 4). Bestätigt ein Arzt oder eine Ärztin die Einreihung einer versicherten Person in eine Pflegebedarfsstufe, gilt dies als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.
5
Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.
6
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen. Sie können erteilt werden:
a. bei Akutkranken für maximal drei Monate; b. bei Langzeitpatienten oder -patientinnen für maximal sechs Monate.
6bis
Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.39 7
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung können wiederholt werden.
36
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Dez. 1997 (AS 1998 150).
37
Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).
38 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).
39 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2436).
Krankenversicherung 10
832.112.31
a40 Kontroll- und Schlichtungsverfahren 1
Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren in den Tarifverträgen gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause.
2
Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten neben dem Tarif (Art. 47 KVG41) das Verfahren nach Absatz 1 fest.
3
Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.
Art. 9
Abrechnung
1
Die Leistungen können insbesondere nach Zeit- oder nach Pauschaltarifen (Art. 43 KVG42) in Rechnung gestellt werden.
2
Die verschiedenen Tarifarten können kombiniert werden.
3
Für die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind.43 4
Für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind (Pflegebedarfsstufen). Es sind mindestens vier Stufen vorzusehen.44
a45 Kostentransparenz und Tariflimiten 1
Solange die Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b nicht über mit den Versicherern gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlagen verfügen, dürfen bei der Tariffestsetzung die folgenden Rahmentarife pro Stunde nicht überschritten werden: a. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c in einfachen und stabilen Situationen: 30-48.50 Franken;
40
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).
41
SR 832.10
42
SR 832.10
43 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).
44
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).
45 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2436).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 11
832.112.31
b. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c in instabilen und komplexen Situationen sowie für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 45-70.00 Franken;
c. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 50-75.00 Franken.46 2
Solange die Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c nicht über eine einheitliche Kostenstellenrechnung (Art. 49 Abs. 6 und 50 KVG47) verfügen, dürfen bei der Tariffestsetzung die folgenden Rahmentarife pro Tag nicht überschritten werden: a. für die erste Pflegebedarfsstufe: 10-20.50 Franken; b. für die zweite Pflegebedarfsstufe: 15-41.50 Franken; c. für die dritte Pflegebedarfsstufe: 30-67.00 Franken; d. für die vierte Pflegebedarfsstufe: 40-82.50 Franken.48 3
Artikel 44 KVG ist anwendbar.
3a. Abschnitt:49 Ernährungsberatung
b50 1 Der Ernährungsberater oder die Ernährungsberaterin im Sinne der Artikel 46 und 50a KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:51 a.52 Stoffwechselkrankheiten; b. Adipositas (Body-mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht; c. Herz-Kreislauf-Erkrankungen; d. Krankheiten des Verdauungssystems; e. Nierenerkrankungen; f.
Fehl- sowie Mangelernährungszustände; g. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.
46 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
47 SR
832.10
48 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
49
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Juli 1997 (AS 1997 564).
50 Ursprünglich Art. 9a.
51 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
52 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
Krankenversicherung 12
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2
Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.53 3 Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten.54 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden soll.
3b. Abschnitt:55 Diabetesberatung
c 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung; b. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.56 2
Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.
3
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.57 4 In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.
53 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
54 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
55 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).
56 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).
57 Fassung gemäss Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 13
832.112.31
4. Abschnitt: Logopädie
Art. 10
Grundsatz
Der Logopäde oder die Logopädin führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf: a. organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;
b. phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).
Art. 11
Voraussetzungen
1
Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie in einem Zeitraum von längstens drei Monaten seit der ärztlichen Anordnung.
2
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
3
Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.
4
Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.
5
Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.
Krankenversicherung 14
832.112.31
3. Kapitel: Massnahmen der Prävention
Art. 12
58
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG59): a. prophylaktische Impfungen (Art. 12a); b. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b); c. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c); d. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d); e. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).
a60 Prophylaktische Impfungen
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme
Voraussetzung
a. Impfung und Booster gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis; Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln Bei Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 16 Jahren sowie bei nicht immunen Erwachsenen, gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).
b. Booster-Impfung gegen Tetanus und Diphtherie
Bei Personen über 16 Jahren gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
c. Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kleinkindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
58 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
59 SR
832.10
60 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 15
832.112.31
Massnahme
Voraussetzung
d. Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einer Grunderkrankung, bei denen eine Grippe zu schweren Komplikationen führen kann (gemäss den Empfehlungen zur Grippeprävention des BAG, der Arbeitsgruppe Influenza und der EKIF, Stand August 2000; Supplementum XIII, BAG 2000), und bei über 65-jährigen Personen.
2. Während einer InfluenzaPandemiebedrohung oder einer Influenza-Pandemie bei denjenigen Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (gemäss Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom 27. April 200561).
Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
e. Hepatitis-B-Impfung 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/98 und Ergänzung des Bulletins 36/98) und gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
f.
Passive Impfung mit Hepatitis BImmunglobulin Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter.
61 SR
818.101.23
Krankenversicherung 16
832.112.31
Massnahme
Voraussetzung
g. Pneumokokken-Impfung 1. Mit Polysaccharid-Impfstoff: Erwachsene ab 65 Jahren sowie Erwachsene und Kinder ab zwei Jahren mit schweren chronischen Krankheiten, Immunsuppression, Diabetes mellitus, zerebraler Liquorfistel, funktioneller oder anatomischer Splenektomie, CochleaImplantat oder Schädel-BasisMissbildung oder vor einer Splenektomie oder dem Einlegen eines Cochleaimplantats, gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
2. Mit Konjugat-Impfstoff: Kinder unter zwei Jahren und Kinder mit chronischer Vorerkrankung unter fünf Jahren gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
h. Meningokokken-Impfung Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
i.
Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss den Richtlinien der schweizerischen Vereinigung gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (SVTL) und des BAG von 1996 (Bulletin des BAG 16/1996).
j.
Impfung gegen FrühsommerMeningoenzephalitis (FSME) Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
k. Varizellen-Impfung Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 17
832.112.31
Massnahme
Voraussetzung
l.
Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV) 1. Gemäss den Empfehlungen des BAG und der EKIF vom Juni 2007 (BAG-Bulletin Nr. 25, 2007): a. Generelle Impfung der Mädchen im Schulalter;
b. Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von 15-19 Jahren. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2012.
2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen: a. Die Information der Zielgruppen und deren Eltern/gesetzlichen Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF ist sichergestellt; b. Der Einkauf des Impfstoffs erfolgt zentral;
c. Die Vollständigkeit der Impfungen (Impfschema gemäss Empfehlungen des BAG und der EKIF) wird angestrebt; d. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert; e. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.
3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.
Krankenversicherung 18
832.112.31
Massnahme
Voraussetzung
m. Hepatitis-A-Impfung Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2009» des BAG und der EKIF.
Bei folgenden Personen: - bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung - bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren - bei drogeninjizierenden Personen - bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung.
Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition.
Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
n. Impfung gegen Tollwut Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
b62 Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme
Voraussetzung
a. Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen).
b. Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe
Während des ersten Lebensjahres.
62 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 19
832.112.31
Massnahme
Voraussetzung
c.63 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG (BAG-Bulletin Nr. 36, 2006).
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
d.64 Postexpositionelle passive Immunisierung
Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004).
Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
c65 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes: Massnahme
Voraussetzung
a. Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter
Gemäss dem von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Leitfaden «Vorsorgeuntersuchungen» (2. Auflage, Bern, 1993). Total acht Untersuchungen.
63 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
64 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
65 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
Krankenversicherung 20
832.112.31
d66 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme
Voraussetzung
a. HIV-Test
Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind, verbunden mit einem Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.
b. Kolonoskopie
Bei
familiärem
Kolonkarzinom
(im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).
c. Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).
d. Mammographie
Mammakarzinom bei Mutter, Tochter oder Schwester. Häufigkeit nach klinischem Ermessen, bis zu einer präventiven Untersuchung pro Jahr. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Mammographie, das dokumentiert werden muss. Die Mammographie muss von einem Arzt oder einer Ärztin, der/die speziell in medizinischer Radiologie ausgebildet ist, durchgeführt werden. Die Sicherheit der Geräte muss den EU-Leitlinien von 1996 entsprechen (European Guidelines for quality assurance in mammography screening. 2nd edition)67.
Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2009.
66 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
67 Die Leitlinien können beim BAG, 3003 Bern, eingesehen werden.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 21
832.112.31
Die Vertragsparteien legen dem BAG bis zum 30. Juni 2008 einen gesamtschweizerischen Qualitätssicherungsvertrag im Sinne von Artikel 77 KVV vor. Können sie sich nicht einigen, so erlässt das Departement die nötigen Vorschriften.
e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur
Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist.
In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.
f.
Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit: - hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom
- Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli
- hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) - Retinoblastom
Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» des Schweizerischen Institutes für Angewandte Krebsforschung (SIAK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.
Krankenversicherung 22
832.112.31
e68 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme
Voraussetzung
a.69 Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoADehydrogenase (MCAD)-Mangel Bei
Neugeborenen.
Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
b. Gynäkologische
Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich
Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre.
Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem
Ermessen.
c. Screening-Mammographie Ab dem 50. Altersjahr alle zwei Jahre.
Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 199970 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2009.
68 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
69 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
70 SR
832.102.4
Krankenpflege-Leistungsverordnung 23
832.112.31
4. Kapitel: Besondere Leistungen bei Mutterschaft
Art. 13
Kontrolluntersuchungen Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG71): Massnahme
Voraussetzung
a. Kontrollen
1.72 In der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen
- Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
- Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.
b.73 Ultraschallkontrollen 1. in der normalen Schwangerschaft eine Routineuntersuchung in der 11.-14. Schwangerschaftswoche; eine Routineuntersuchung in der 20.-23. Schwangerschaftswoche Nach einem umfassenden Aufklärungsund Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.
Durchführung gemäss den «Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM) in der Fassung vom 15. Oktober 2002.
Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).
2. in der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.
Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM) .
71
SR 832.10
72 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
73 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).
Krankenversicherung 24
832.112.31
Massnahme
Voraussetzung
c.74 Präpartale Untersuchungen mittels Kardiotokografie
Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft.
d.75 Amniozentese, Chorionbiopsie Nach einem umfassenden Aufklärungsund Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: - bei Schwangeren ab 35 Jahren - bei Schwangeren unter 35 Jahren, bei
denen ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Kind eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt.
Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).
e. Kontrolle post-partum eine Untersuchung
Zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.
Art. 14
Geburtsvorbereitung
Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 100 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme in Gruppen durchführt.
Art. 15
Stillberatung
1
Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG76) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildete Krankenschwestern oder Krankenpfleger durchgeführt wird.
2
Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.
Art. 16
77
Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:
74 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).
75 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
76
SR 832.10
77 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 25
832.112.31
a. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der 16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.
2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung.
b. Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.
c. Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikeln 14 und 15.
2
Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.
3
Sie können zu Lasten der Versicherung auch Leistungen der Krankenpflege nach Artikel 7 Absatz 2 erbringen. Die Leistungen sind nach der Entbindung zu Hause, nach der ambulanten Geburt und nach der vorzeitigen Entlassung aus dem Spital oder aus dem Geburtshaus durchzuführen.
5. Kapitel: Zahnärztliche Behandlungen
Art. 17
Erkrankungen des Kausystems Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG78). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: a. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre
Parodontitis,
2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 78
SR 832.10
Krankenversicherung 26
832.112.31
1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer; d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation; e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel; f.
Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.
Art. 18
Allgemeinerkrankungen79 1
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG80): a.81 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie,
Agranulozytose,
2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen.
b. Stoffwechselerkrankungen: 1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); c. Weitere
Erkrankungen:
79 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).
80
SR 832.10
81 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 27
832.112.31
1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew
mit
Kieferbeteiligung,
3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;
d. Speicheldrüsenerkrankungen; e. …82 2
Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.83
Art. 19
84
b. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; c. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; d. bei Endokarditis.
a86 Geburtsgebrechen
1
Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:87 a. die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind; b. die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG88, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.
82 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923).
83 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
84 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).
85 SR
832.10
86
Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996 (AS 1997 564).
87 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2697).
88
SR 832.10
Krankenversicherung 28
832.112.31
2
Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind: 1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa here- ditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex); 4. Angeborene
Dysostosen;
5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene
Schädeldefekte;
8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.89 Proboscis lateralis; 17.90 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;
19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;
20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: 89 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).
90 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 29
832.112.31
- die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt;
- bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;
22. Prognathia inferior congenita, sofern: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder
eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;
23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;
27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren; 28.91 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);
28a.92 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.
91 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).
92 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).
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29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);
30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);
34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);
46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);
48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);
49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);
50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);
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52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, EhlersDanlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);
53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).
6. Kapitel:
Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen
Art. 20
93
Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.
a94 Liste der Mittel und Gegenstände 1
Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.
2
Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG95 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.
3
Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben.96
93 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).
94 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).
95 SR
832.10
96 Die Mittel- und Gegenständeliste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern, bestellt und beim Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, 3003 Bern oder unter der Internetadresse http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/02874/index.html?lang=de eingesehen werden.
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Art. 21
97
Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.
Art. 22
Limitierungen
Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.
Art. 23
Anforderungen
Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.
Art. 24
Vergütung
1
Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.
2
Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.
3
Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.
4
Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.
97 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 3581).
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7. Kapitel:
Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und Rettungskosten
Art. 25
Beitrag an die Kosten von Badekuren Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.
Art. 26
Beitrag an die Transportkosten 1
Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.
2
Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.
Art. 27
Beitrag an die Rettungskosten Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.
8. Kapitel: Analysen und Arzneimittel 1. Abschnitt: Analysenliste
Art. 28
1 Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG98 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.99 2 Die Analysenliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben100.101 98 SR
832.10
99 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2546).
100 Die Analysenliste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern, bestellt und beim Bundesamt für Gesundheit, Krankenund Unfallversicherung, 3003 Bern oder unter der Internetadresse
http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/02874/index.html?lang=de eingesehen werden.
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2. Abschnitt: Arzneimittelliste mit Tarif
Art. 29
102 1 Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG103 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.
2
Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.104 3. Abschnitt: Spezialitätenliste
Art. 30
Grundsatz
1
Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:105 a.106 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;
b.107 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.
2
…108
a109 Aufnahmegesuch
1
Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten: a.110 die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen; b. die der Swissmedic eingereichte Fachinformation; 101 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).
102 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).
103 SR 832.10 104 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
105 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
106 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
107 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
108 Aufgehoben durch Ziff. II 2 der V des EDI vom 26. Okt. 2001 (AS 2001 3397).
109 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
110 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
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bbis.111 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten; c. falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen; d. die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;
e. die wichtigsten klinischen Studien; f. die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft; g. eine Erklärung der Gesuchstellerin, wonach sie sich verpflichtet, allfällige Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV an die gemeinsame Einrichtung zu bezahlen.
2
Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.
Art. 31
112
1
Das BAG unterbreitet Gesuche um Aufnahme in die Spezialitätenliste der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (Kommission) in der Regel anlässlich deren Sitzung.
2
Die Kommission teilt jedes Arzneimittel in eine der folgenden Kategorien ein: a. medizinisch-therapeutischer Durchbruch;
b. therapeutischer
Fortschritt;
c. Kosteneinsparung im Vergleich zu anderen Arzneimitteln; d. kein therapeutischer Fortschritt und keine Kosteneinsparung; e. unzweckmässig für die soziale Krankenversicherung.
3
Folgende Gesuche werden der Kommission nicht unterbreitet: a. neue galenische Formen, die zum gleichen Preis angeboten werden wie eine vergleichbare galenische Form, die bereits in der Spezialitätenliste ist; b. Arzneimittel, die gemäss Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000113 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden, wenn das Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste ist;
c. Co-Marketing-Arzneimittel, wenn das Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste ist.
111 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
112 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
113 SR
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4
Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom 17. Oktober 2001114 bewilligt, führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch. Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann ein Gesuch bis spätestens 20 Tage vor der Sitzung der Kommission, an der es behandelt werden soll, eingereicht werden.
5
Liegt die Zulassungsbescheinigung vor und beantragt die Kommission die Aufnahme, verfügt das BAG diese in der Regel innert 30 Tagen.
a115
Art. 32
116
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.
Art. 33
117
1
Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.
2
Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.118
Art. 34
Wirtschaftlichkeit
1
Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet.
2
Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt: a. dessen Fabrikabgabepreise im Ausland; b. dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;
c. dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise
114 SR
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115 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
116 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
117 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
118 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
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d. bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.119 3
Ein Generikum gilt bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste als wirtschaftlich, wenn es die Voraussetzungen von Artikel 65 Absatz 5bis KVV erfüllt, wobei die gemäss Artikel 37 überprüften Fabrikabgabepreise der Originalpräparate massgebend sind.120
Art. 35
121
Der Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels darf in der Regel den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, abzüglich der Mehrwertsteuer, dieses Arzneimittels in Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich nicht überschreiten.
Das BAG vergleicht mit Ländern, in denen der Fabrikabgabepreis aufgrund von Bestimmungen von Behörden oder Verbänden eindeutig bestimmt werden kann.
2
Verglichen wird mit Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden. Subsidiär werden Frankreich, Österreich und Italien in den Vergleich einbezogen. Deren Preise können als generelle Indikatoren beigezogen werden. Es kann mit weiteren Ländern verglichen werden.
3
Der Fabrikabgabepreis in den erwähnten Ländern wird dem BAG vom Unternehmen, welches das Arzneimittel vertreibt, mitgeteilt. Das Unternehmen ermittelt ihn aufgrund von Regelungen von Behörden oder Verbänden und lässt ihn von einer Behörde oder einem Verband bestätigen. Er wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über sechs Monate in Schweizer Franken umgerechnet.
a122 Vertriebsanteil
1
Der Vertriebsanteil für Arzneimittel, die aufgrund der Einteilung der Swissmedic verschreibungspflichtig sind, setzt sich zusammen aus einem im Verhältnis zur Höhe des Fabrikabgabepreises bemessenen Zuschlag (preisbezogener Zuschlag) und einem Zuschlag je Packung.123 2 Der preisbezogene Zuschlag gemäss Absatz 1 berücksichtigt insbesondere die Kapitalkosten für Lagerhaltung und ausstehende Guthaben.
3
Der Zuschlag je Packung berücksichtigt insbesondere die Transport-, Infrastrukturund Personalkosten. Er kann nach der Höhe des Fabrikabgabepreises abgestuft werden.
119 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
120 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
121 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
122 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
123 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
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4
Der Vertriebsanteil für Arzneimittel, die aufgrund der Einteilung der Swissmedic nicht verschreibungspflichtig sind, besteht aus einem im Verhältnis zur Höhe des Fabrikabgabepreises bemessenen Zuschlag (preisbezogener Zuschlag). Dieser berücksichtigt alle Kosten, die mit dem Vertriebsanteil abgegolten werden.124 5 Das BAG kann den Vertriebsanteil je nach Leistungserbringer und Abgabekategorie unterschiedlich bemessen. Zudem kann es besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen. Es hört die vom Vertrieb betroffenen Verbände an, bevor es den Vertriebsanteil festsetzt.125
b126 Überprüfung innert 36 Monaten127 1
Für die Überprüfung eines Originalpräparats nach Artikel 65a Absatz 1 KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens 30 Monate nach der Aufnahme des Originalpräparats in die Spezialitätenliste folgende Unterlagen einreichen:128 a. die Preise in allen Vergleichsländern nach Artikel 35 Absatz 2; b. die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste verkauften Packungen des Originalpräparates in sämtlichen Handelsformen; c. eine Bestätigung der Richtigkeit der Angaben gemäss Buchstabe b von der Revisionsstelle des Unternehmens, das Zulassungsinhaberin für das betroffene Originalpräparat ist.129 2
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit werden für den Vergleich mit anderen Arzneimitteln in der Regel dieselben Arzneimittel beigezogen wie bei der Aufnahme.
3
Ergibt die Überprüfung, dass der Preis zu hoch ist, verfügt das BAG eine Preissenkung. Zudem prüft es, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV erzielt wurden. 4
Zur Ermittlung der für eine Rückerstattung massgebenden Limiten nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV werden sämtliche Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.
5
Die Mehreinnahmen werden wie folgt berechnet: a. zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt;
b. danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung verkauften Packungen.
124 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
125 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).
126 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
127 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).
128 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).
129 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
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6
Das BAG verfügt die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist, innert der sie der gemeinsamen Einrichtung gemäss KVG130 zu bezahlen sind.
Art. 36
Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre131 1
Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 32-35a noch erfüllen.132 2 Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.
3
Die Kommission kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.
Art. 37
133
Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65b Absatz 1 KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG unaufgefordert die Preise in allen Vergleichsländern nach Artikel 35 Absatz 2 angeben: a. spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes; b. falls der Patentschutz später als 15 Jahre nach der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste abläuft, spätestens sechs Monate vor Ablauf der 15 Jahre.
2
Ergibt die Überprüfung, dass der Preis zu hoch ist, so verfügt das BAG eine Preissenkung.
a134
b135 Indikationserweiterung Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 66 KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sieben Jahre nach der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste die entsprechende Zulassungsverfügung sowie die Unterlagen nach Artikel 30a Absatz 1 Buchstaben b-f einreichen.
130 SR
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131 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
132 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
133 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
134 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, mit Wirkung seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).
135 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
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c136
d137 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen 1
Die Überprüfungen nach den Artikeln 37-37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.
2
Massgebend für den Zeitpunkt der Überprüfung ist das Datum der Aufnahme der ersten Packungsgrösse, Dosierung oder galenischen Form eines Originalpräparates in die Spezialitätenliste.
Art. 38
Gebühren
1
Mit jedem Gesuch um Neuaufnahme eines Arzneimittels ist für jede galenische Form eine Gebühr von 2000 Franken zu entrichten. Betrifft das Gesuch ein Arzneimittel, das in einem beschleunigten Verfahren zugelassen wurde und soll das Gesuch auch vom BAG beschleunigt behandelt werden, beträgt die Gebühr 2400 Franken.138 2 Mit jedem Gesuch um Preiserhöhung, um Erweiterung der Limitierung, um Änderung der Wirkstoffdosierung oder der Packungsgrösse sowie bei Wiedererwägungsgesuchen ist für jede galenische Form eine Gebühr von 400 Franken zu entrichten.139 3
Für alle übrigen Verfügungen des BAG wird nach Massgabe des Aufwandes eine Gebühr von 100-1600 Franken erhoben.
4
Ausserordentliche Auslagen, namentlich für weitere Expertisen, können zusätzlich in Rechnung gestellt werden.
5
Für jedes in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel sowie für jede darin aufgeführte Packung ist jährlich eine Gebühr von 20 Franken zu bezahlen.
4. Abschnitt:140 Selbstbehalt bei Arzneimitteln
a141 1 Der Selbstbehalt beträgt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten bei:142
136 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Sept. 2007 (AS 2007 4443 4633).
137 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757).
138 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
139 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).
140 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Nov. 2005, in Kraft seit 1. Jan. 2006 (AS 2006 23).
141 Siehe die SchlB Änd. 12.12.2005 am Ende dieses Textes.
142 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 12. Dez. 2005 (AS 2006 21).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 41
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a.143 Originalpräparaten, wenn in der Spezialitätenliste damit austauschbare Generika aufgeführt sind, deren Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1bis KVV) mindestens 20 Prozent tiefer sind als der Höchstpreis des entsprechenden Originalpräparates; b. Co-Marketing-Präparaten im Sinne von Artikel 2 Buchstabe c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 9. November 2001144 über die vereinfachte Zulassung und die Meldepflicht von Arzneimitteln (VAZV), die einem Originalpräparat gemäss Buchstabe a entsprechen.
2
Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.145 3 Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.146
2. Titel: Voraussetzungen der Leistungserbringung 1. Kapitel:147 …
Art. 39
2. Kapitel: Schulen für Chiropraktik
Art. 40
148
Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom 20. August 2007149 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.
143 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 12. Dez. 2005 (AS 2006 21).
144 [AS
2001 3469. AS 2006 3623 Art. 43]. Siehe heute: die V des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22. Juni 2006 über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und
die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (SR 812.212.23).
145 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 12. Dez. 2005 (AS 2006 21).
146 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 12. Dez. 2005 (AS 2006 21).
147 Aufgehoben durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013).
148 Fassung gemäss Art. 2 der V des EDI vom 20. Aug. 2007 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen (SR 811.115.4).
149 SR
811.115.4
Krankenversicherung 42
832.112.31
3. Kapitel:150 …
Art. 41
4. Kapitel: Laboratorien
Art. 42
Aus- und Weiterbildung 1
Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze 2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.
2
Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt das Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «medizinische Laboranten oder Laborantinnen mit höherer Fachausbildung» oder ein vom Schweizerischen Roten Kreuz als gleichwertig anerkanntes Diplom.
3
Als Weiterbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt die vom Schweizerischen Verband der Leiter medizinisch-analytischer Laboratorien (FAMH) anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie. Das Eidgenössische Departement des Innern entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.151 4 …152
Art. 43
153
Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:
a. deren Leiter oder Leiterin sich über eine für die Leitung eines Laboratoriums anerkannte Ausbildung nach Artikel 42 Absatz 1 und eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung nach Artikel 42 Absatz 3 in medizinischer Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) ausweist; b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung des BAG zur Durchführung genetischer Untersuchungen beim Menschen verfügen.154 150 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. Juni 1999 (AS 1999 2517).
151 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).
152 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007 (AS 2007 1367).
153 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).
154 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007 (AS 2007 1367).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 43
832.112.31
2
Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte oder vom Eidgenössischen Departement des Innern als gleichwertig anerkannte Weiterbildung ausweist, welche die medizinische Genetik einschliesst. Die Anforderungen an die Weiterbildung für die einzelnen Analysen sind in der Analysenliste festgelegt (Suffix).155
3. Titel: Schlussbestimmungen
Art. 44
Aufhebung bisherigen Rechts Es werden aufgehoben: a. die Verordnung 2 des EDI vom 16. Februar 1965156 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;
b. die Verordnung 3 des EDI vom 5. Mai 1965157 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;
c. die Verordnung 4 des EDI vom 30. Juli 1965158 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;
d. die Verordnung 6 des EDI vom 10. Dezember 1965159 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;
e. die Verordnung 7 des EDI vom 13. Dezember 1965160 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;
f.
die Verordnung 8 des EDI vom 20. Dezember 1985161 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen; g. die Verordnung 9 des EDI vom 18. Dezember 1990162 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;
155 Siehe die SchlB Änd. 4.4.2007 am Ende dieses Textes.
156 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II] 157 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 158 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 159 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 160 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]
161 [AS 1986 87] 162 [AS 1991 519, 1995 891]
Krankenversicherung 44
832.112.31
h. die Verordnung 10 des EDI vom 19. November 1968163 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;
i.
die Verordnung des EDI vom 28. Dezember 1989164 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel; k. die Verordnung des EDI vom 23. Dezember 1988165 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.
Art. 45
166
Art. 46
Inkrafttreten167
1
Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft.
2
…168
3
…169
Schlussbestimmung der Änderung vom 17. November 2003170 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt 8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung vom 1. März 2001 (Zusatz «inkl. DNS/RNS-Diagnostik») verfügt171.
Schlussbestimmung der Änderung vom 12. Dezember 2005172 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis spätestens zum 1. April 2006 um.
163 [AS 1968 1496, 1986 1487] 164 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 165 [AS 1989 374, 1995 750 3688] 166 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088).
167 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).
168 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 15. Jan. 1996 (AS 1996 909).
169 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996 (AS 1996 1232).
170 AS
2003 5283
171 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden.
172 AS
2006 21
Krankenpflege-Leistungsverordnung 45
832.112.31
Schlussbestimmungen der Änderung vom 3. Juli 2006173 1
Für die Zeit vom 1. Juli bis zum 30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom 9. November 2005174.175 2
Für psychotherapeutische Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieser Änderung176 begonnen wurden, werden die Artikel 2 und 3 der Fassung vom 29. September 1995177 angewendet.
Schlussbestimmungen zur Änderung vom 4. April 2007178 1
Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom 4. April 2007 weiterhin zugelassen.
2
Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom 4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.
Schlussbestimmungen zur Änderung vom 24. September 2007179 1
Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem 1. Januar 1993 und dem 31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.
2
Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen.
Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.
3
Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum 30. November 2007 mitteilen.
Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den 173 AS
2006 2957
174 AS
2006 23
175 In Kraft seit 1. Juli 2006.
176 Diese Änd. tritt am 1. Jan. 2007 in Kraft.
177 AS
1995 4964
178 AS
2007 1367
179 AS
2007 4443
Krankenversicherung 46
832.112.31
durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.
4
Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn: a. der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am 1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;
b. das Unternehmen bis zum 30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab 1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.
5
Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den 1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt.
Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den 1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.
6
Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 47
832.112.31
Anhang 1180
(Art. 1)
Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er
enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; - besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
180 Fassung gemäss Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23).
Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom 28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom 26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493) und vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).
Krankenversicherung 48
832.112.31
Inhaltsverzeichnis von Anhang 1 1
Chirurgie
1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie
1.4
Urologie und Proktologie 2
Innere Medizin
2.1 Allgemein 2.2
Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3
Neurologie inkl. Schmerztherapie 2.4 Physikalische
Medizin,
Rheumatologie
2.5 Krebsbehandlung 3 Gynäkologie, Geburtshilfe 4
Pädiatrie, Kinderpsychiatrie 5
Dermatologie
6
Ophthalmologie
7
Oto-Rhino-Laryngologie 8
Psychiatrie
9
Radiologie
9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3 Interventionelle
Radiologie
10
Komplementärmedizin 11
Rehabilitation
Alphabetischer Index
Krankenpflege-Leistungsverordnung 49
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
1 Chirurgie
1.1
Allgemein
Massnahmen bei
Herzoperationen
Ja
Eingeschlossen sind: Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung; Verwendung einer Herz-Lungen-
Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder
Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät.
1.9.1967
Stabilisierungssystem für koronare BypassOperationen am
schlagenden Herzen
Ja
Alle Patienten und Patientinnen, die für eine Bypass-Operation vorgesehen sind.
Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden: - schwer verkalkte Aorta - Nierenversagen
- chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen
- hohes Alter (über 70-75 Jahre).
Kontraindikationen: - tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (> 1,5 mm) Gefässe - peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am
Herz oder aufgrund einer Ischämie 1.1.2002
Operative Mammarekonstruktion
Ja
Zur Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Amputation.
23.8.1984/
1.3.1995
Eigenbluttransfusion Ja
1.1.1991
Operative Adipositasbehandlung (Gastric
Roux-Y Bypass,
Gastric Banding,
Vertical Banded
Gastroplasty)
Ja
In Evaluation
a. Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin.
b. Der Patient oder die Patientin darf nicht älter sein als 65 Jahre.
c. Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 40.
d. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
1.1.2000/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2007/
1.7.2009
e. Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Arterielle Hypertonie mit
breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe-Syndrom; Dyslipidämie; degenerative behindernde
Veränderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie; Sterilität mit
Hyperandrogenismus; polyzystische Ovarien bei Frauen in gebärfähigem Alter.
Krankenversicherung 50
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
f. Durchführung der Operation in einem Spitalzentrum, das über ein interdisziplinäres Team mit der notwendi-
gen Erfahrung verfügt (Chirurgie, Psychotherapie, Ernährungsberatung, Innere Medizin).
g. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
Adipositasbehandlung mit Magenballons
Nein
25.8.1988
Radiofrequenztherapie zur Behandlung
von Varizen
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
Endolasertherapie
von Varizen
Nein
1.1.2004
1.2 Transplantationschirurgie
Isolierte Nierentransplantation
Ja
Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004181 und nach
Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007182.
Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.
25.3.1971/
23.3.1972/
1.8.2008
Isolierte
Herztransplantation Ja
Bei schweren, unheilbaren Herzkrankheiten wie insbesondere ischämischer
Kardiopathie, idiopathischer Kardiomyopathie, Herzmissbildungen und
maligner Arrhythmie.
31.8.1989
Isolierte NichtLebend-Lungen-
transplantation
Ja
Bei Patienten und Patientinnen im Endstadium einer chronischen Lungen-
erkrankung.
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.
1.1.2003
Herz-Lungentransplantation
Nein
31.8.1989/
1.4.1994
181 SR
810.21
182 SR
810.211
Krankenpflege-Leistungsverordnung 51
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Isolierte
Lebertransplantation Ja
Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplantationen pro Jahr).
31.8.1989/
1.3.1995
LebendLebertransplantation
Ja
In Evaluation
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Durchführung in folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève.
1.7.2002/
1.1.2003/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.7.2008 bis
31.12.2011
Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Trans-
plantationsverordnung.
Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.
Die Leistungserbringer müssen ein einheitliches Evaluationsregister mit jähr-
lichem Bericht an das BAG führen (Monitoring: Anzahl Fälle, Indikation, Verlauf bei Empfängern/Spendern, Gesamtkosten bei Empfängern und Spendern separat).
Kombinierte
(simultane) Pankreasund Nierentrans-
plantation
Ja
In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am SwissTransplantRegister teilnehmen.
1.1.2003
Isolierte PankreasTransplantation
Nein
In
Evaluation
31.8.1989/
1.4.1994/
1.7.2002
Allotransplantation der Langerhansschen
Inseln
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
Autotransplantation der Langerhansschen
Inseln
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
Isolierte Dünndarmtransplantation
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
Leber-Dünndarmund multiviszerale
Transplantation
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
Krankenversicherung 52
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Hautautograft
mit gezüchteten
Keratinozyten
Ja
Bei Erwachsenen:
- Verbrennungen von 70 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern:
- Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche 1.1.1997/
1.1.2001
Behandlung von
schwer heilenden
Wunden mittels
gezüchteter Hauttransplantate
Ja
Mit autologen oder allogenen Hautäquivalenten, die nach den entsprechenden
gesetzlichen Vorschriften zugelassen sind.
Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter konservativer Therapie.
Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung vom 1. April 2008.
1.1.2001/
1.7.2002/
1.1.2003/
1.4.2003/
1.1.2004/
1.1.2008/
1.8.2008
Durchführung
an
Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung zertifiziert sind.
1.3 Orthopädie, Traumatologie
Behandlung von Haltungsschäden
Ja
Leistungspflicht nur bei eindeutig therapeutischem Charakter, d.h. wenn durch
Röntgenaufnahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der
Wirbelsäule manifest geworden sind.
Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezial-
gymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Krankenversicherung.
16.1.1969
Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels
Nein
25.3.1971
Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion von Teflon
oder Silikon als
«Gleitmittel»
Nein
12.5.1977
Mischinjektion mit
Jodoformöl zur
Arthrosebehandlung
Nein
1.1.1997
Krankenpflege-Leistungsverordnung 53
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Extrakorporale
Stosswellentherapie (ESWT) am
Bewegungsapparat
Nein
In
Evaluation
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2002
Radiale Stosswellentherapie
Nein
1.1.2004
Hüftprotektor zur
Verhinderung von
Schenkelhalsfrakturen Nein
1.1.1999/
1.1.2000
Osteochondrale
Mosaikplastik zur
Deckung von KnorpelKnochen-Defekten
Nein
1.1.2002
Autologe Chondrozytentransplantation
Nein
1.1.2002/
1.1.2004
Viskosupplementation zur Arthrosebehandlung
Nein
1.7.2002/
1.1.2003/
1.1.2004/
1.1.2007
Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung von
Wirbelkörperfrakturen Ja
Frische schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen, die nicht auf eine Behandlung mit
Analgetika ansprechen und eine Deformität aufweisen, die korrigiert werden muss.
Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom 23.9.2004.
Durchführung der Operation nur durch einen durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schwei-
zerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateur.
Die Leistungserbringer führen ein nationales Register, das durch das Institut für
evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern
betreut wird.
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2008
Plättchen-Gel bei
Knie-Totalprothese
Nein
1.1.2006
Kollagen-MeniskusImplantat
Nein
1.8.2008
Laser-Meniscectomie Nein
1.1.2006
1.4 Urologie und Proktologie
Uroflowmetrie (Messung des Urinflusses
mit kurvenmässiger
Registrierung)
Ja
Bei Erwachsenen.
3.12.1981
Krankenversicherung 54
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Extrakorporale
Stosswellenlithotripsie (ESWL),
Nierensteinzertrümmerung
Ja
Indikationen:
ESWL eignet sich:
a. bei Harnsteinen des Nierenbeckens, b. bei Harnsteinen des Nierenkelches, c. bei Harnsteinen des Ureters, 22.8.1985/
1.8.2006
falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich
beurteilt wird.
Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche
und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte).
Operative
Behandlung bei
Erektionsstörungen
- Penisprothese
Nein
1.1.1993/
1.4.1994
- Revaskularisationschirurgie
Nein
1.1.1993/
1.4.1994
Implantation
eines künstlichen
Sphinkters
Ja
Bei schwerer Harninkontinenz.
31.8.1989
Laser bei Tumoren
der Blase und
des Penis
Ja
1.1.1993
Embolisationsbehandlung bei
Varikozele testis
- mittels Verödungsoder Coilmethode
Ja 1.3.1995
- mittels Balloons
oder Mikrocoils
Nein
1.3.1995
Transurethrale
ultraschallgesteuerte laserinduzierte
Prostatektomie
Nein
1.1.1997
Hochenergie Transurethrale Mikro-
wellentherapie
(HE-TUMT)
Nein
1.1.2004
Krankenpflege-Leistungsverordnung 55
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Elektrische Neuromodulation der
sakralen Spinalnerven mit einem implantierbaren Gerät zur
Behandlung von
Harninkontinenz
oder Blasenentleerungsstörungen
Ja
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin
An einer anerkannten Institution mit urodynamischer Abteilung zur vollständigen urodynamischen Untersuchung und
einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNETest).
Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation).
Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).
1.7.2000/
1.7.2002/
1.1.2005/
1.1.2008
Elektrische Neuromodulation der
sakralen Spinalnerven mit einem implantierbaren Gerät zur
Behandlung der
Stuhlinkontinenz
Ja
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
An einer anerkannten Institution mit Manometrier-Abteilung zur vollständigen manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven-Evaluation (PNETest).
Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation).
Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).
1.1.2003/
1.1.2008
Behandlung der
überaktiven neurogenen Blase durch
cystoskopische
Injektion von Botulinumtoxin Typ A in
die Blasenwand
Nein
1.1.2007/
1.8.2008
Urologische Stents
Ja
Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus
technischen Gründen kontraindiziert ist.
1.8.2007
Hoch intensiver
fokussierter Ultraschall (HIFU) zur
Behandlung des
Prostatakarzinoms
Nein
1.7.2009
2 Innere
Medizin
2.1
Allgemein
Ozon-Injektionstherapie
Nein
13.5.1976
Krankenversicherung 56
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Hyperbare Sauerstofftherapie
Ja
Bei
- chronischen Bestrahlungsschäden und Bestrahlungsspätschäden 1.4.1994
- Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988 - chronischer Osteomyelitis - Dekompressionskrankheit, sofern der Unfallbegriff nicht erfüllt ist 1.1.2006
Frischzellentherapie Nein 1.1.1976
Serocytotherapie
Nein
3.12.1981
Behandlung der
Adipositas
Ja
- bei Übergewicht von 20 Prozent oder mehr
7.3.1974
- bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden
kann
- durch Amphetaminderivate
Nein
1.1.1993
- durch Schilddrüsenhormon
Nein
7.3.1974
- durch Diuretika Nein 7.3.1974
- durch ChorionGonadotropin-
Injektionen
Nein
7.3.1974
Hämodialyse
(«künstliche Niere») Ja
1.9.1967
Hämodialyse in
Heimbehandlung
Ja
27.11.1975
Peritonealdialyse
Ja
1.9.1967
Enterale Ernährung
zu Hause
Ja
Wenn eine ausreichende perorale sondenfreie Ernährung ausgeschlossen ist.
1.3.1995
Sondenfreie enterale Ernährung zu Hause
Nein
1.7.2002
Parenterale Ernährung zu Hause
Ja
1.3.1995
Insulintherapie mit einer Infusionspumpe
Ja
Unter folgenden Voraussetzungen: - Die zu behandelnde Person ist eine extrem labile Diabetikerin.
27.8.1987/
1.1.2000
- Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden.
- Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin, durch einen frei prakti-
zierenden Facharzt oder eine frei praktizierende Fachärztin mit
entsprechender Erfahrung.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 57
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Ambulante parenterale antibiotische
Gabe mit Infusionspumpe
Ja
1.1.1997
Plasmapherese
Ja
Indikationen: 25.8.1988 - Hyperviskositätssyndrom - Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere:
- myastenia gravis
- trombotisch trombozytopenische Purpura
- immunhämolytische Anämie - Leukämie
- Goodpasture-Syndrom - Guillain-Barré-Syndrom.
- akute Vergiftungen - familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form
LDL-Apherese
Ja
Bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie.
Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt.
25.8.1988/
1.1.2005
Nein
Bei
heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie.
1.1.1993/
1.3.1995/
1.1.2005
Nein
Bei therapierefraktärer Hypercholesterinämie.
1.1.2007
Hämatopoïetische
StammzellTransplantation
In den durch die Zertifizierungsstelle der SwissTransplant-Arbeitsgruppe für Blood and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren.
Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «International standards for cellular therapy product collection, procession and administration.
Third edition» vom 19. Februar 2007.
Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Trans-
plantationsverordnung.
Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.
1.8.2008
Krankenversicherung 58
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
- autolog
Ja
- bei Lymphomen
- bei akuter lymphatischer Leukämie - bei akuter myeloischer Leukämie - beim multiplen Myelom.
1.1.1997
Ja
Im Rahmen von klinischen Studien: - bei myelodysplastischen Syndromen
- beim Neuroblastom - beim Medulloblastom - bei der chronisch myeloischen Leukämie
- beim Mammakarzinom - beim Keimzelltumor
- beim Ovarialkarzinom - beim Ewing-Sarkom
- bei Weichteilsarkomen - beim Wilms-Tumor
- beim Rhabdomyosarkom - bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter.
1.1.2002/
1.1.2008
bis
31.12.2012
Ja
In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:
- bei Autoimmunerkrankungen.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.
1.1.2002/
1.1.2008
bis
31.12.2012
Nein
- im Rückfall einer akuten myeloischen Leukämie
- im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie
- beim Mammakarzinom mit fortgeschrittenen Knochenmetastasen
- beim kleinzelligen Bronchuskarzinom - bei kongenitalen Erkrankungen.
1.1.1997/
1.1.2008
- allogen
Ja
- bei akuter myeloischer Leukämie - bei akuter lymphatischer Leukämie - bei der chronischen myeloischen Leukämie
- beim myelodysplastischen Syndrom
- bei der aplastischen Anämie - bei Immundefekten und Inborn errors
- bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister
als Spender).
1.1.1997
Krankenpflege-Leistungsverordnung 59
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Ja
Im Rahmen von klinischen Studien: - beim multiplen Myelom - bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin's, Non-Hodgkin's, chronisch lymphatische Leukämie) - beim Nierenzellkarzinom.
1.1.2002/
1.1.2008
bis
31.12.2012
Ja
In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:
- bei Autoimmunerkrankungen.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.
1.1.2002/
1.1.2008
bis
31.12.2012
Nein
- bei soliden Tumoren - beim Melanom. 1.1.1997/
1.1.2008
Nein
In Evaluation
- beim Mammakarzinom.
1.1.2002/
1.1.2008
Gallensteinzertrümmerung
Ja
Intrahepatische Gallensteine; extrahepatische Gallensteine im Bereich des Pankreas
und des Choledochus.
1.4.1994
Gallenblasensteine
bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopi-
sche Cholezystektomie ausgeschlossen).
Polysomnographie
Polygraphie
Ja
Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - Schlafapnoesyndrom
- periodische Beinbewegungen im Schlaf - Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist - ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen
Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft
für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 6.9.2001.
1.3.1995/
1.1.1997/
1.1.2002
Nein
Routineabklärung
der
vorübergehenden
und der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic fatigue syndrome
1.1.1997
Krankenversicherung 60
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Nein
In
Evaluation
Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn die initiale Diagnose unsicher ist und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolg-
reich ist;
- persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose
unsicher ist.
1.1.1997/
1.1.2002/
1.4.2003
Polygraphie
Ja
Bei
dringender Verdachtsdiagnose auf Schlafapnoe-Syndrom.
Durchführung durch Facharzt oder Fachärztin Pneumologie FMH mit Ausbildung
in und praktischer Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie gemäss den Richt-
linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 6.9.2001.
1.7.2002/
1.1.2006
Messung des Melatoninspiegels im Serum
Nein
1.1.1997
Multiple-Sleep
Latency-Test
Ja
Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft
für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999.
1.1.2000
Maintenance-ofWakefulness-Test
Ja
Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft
für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999.
1.1.2000
Aktigraphie
Ja
Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft
für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999.
1.1.2000
Atemtest mit
Harnstoff 13C zum
Nachweis von
Helicobacter pylori Ja
16.9.1998/
1.1.2001
Impfung mit dendritischen Zellen zur
Behandlung des
fortgeschrittenen
Melanoms
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
Photodynamische
Behandlung mit
Methyl-Ester der
Aminolaevulinsäure
Ja
Patienten oder Patientinnen mit aktinischer Keratose, basozellularen Karzino-
men, Morbus Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen.
1.7.2002
Krankenpflege-Leistungsverordnung 61
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Kalorimetrie und/oder Ganzkörpermessung
im Rahmen der
Adipositasbehandlung Nein
1.1.2004
Kapselendoskopie
Ja
Zur Abklärung des Dünndarms vom Ligamentum Treitz bis zur Ileozökalklappe bei
1.1.2004/
1.1.2006
- Blutungen unbekannter Ursache - chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms
- nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Extrakorporelle
Photophorese
Ja
Beim kutanen T-Zell-Lymphom (SézarySyndrom).
1.1.1997
Nein
- Bei Graft-Versus-Host-Disease - bei Lungen-Transplantation.
1.1.2009
2.2
Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin SauerstoffInsufflation
Nein
27.6.1968
Sequentielle peristaltische Druckmassage
Ja
27.3.1969/
1.1.1996
EKGLangzeitregistrierung
Ja
Als Indikationen kommen vor allem Rhythmus- und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen.
13.5.1976
Implantierbares
Ereignisrekordersystem zur Erstellung
eines subkutanen
Elektrokardiogramms Ja
Gemäss den Richtlinien der Arbeitsgruppe Herzschrittmacher und Elektrophysiologie der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie vom 26. Mai 2000.
1.1.2001
Telefonische Überwachung von
Pacemaker-Patienten und -Patientinnen
Nein
12.05.1977
Implantation eines
Defibrillators
Ja
31.8.1989
Intraaortale Ballonpumpe in der inter-
ventionellen Kardiologie
Ja
1.1.1997
Transmyokardiale
LaserRevaskularisation
Nein
In Evaluation
1.1.2000
Krankenversicherung 62
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Kardiale Resynchronisationstherapie
auf Basis eines
Dreikammer-Schrittmachers, Implantation
und Aggregatwechsel Ja
Bei schwerer, therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer
Asynchronie.
Unter folgenden Voraussetzungen: - Schwere chronische Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) mit einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 %
trotz adäquater medikamentöser Therapie
- Linksschenkelblock mit QRS-Verbreiterung auf ≥ 130 Millisekunden
Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein
interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz
und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie, Programmierkonsole,
Herzkatheterlabor) verfügen.
1.1.2003/
1.1.2004
Intrakoronare
Brachytherapie
Nein
In
Evaluation
1.1.2003
Implantation
von beschichteten
Koronarstents
Ja
1.1.2005
2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie
Massagen bei Lähmungen infolge
Erkrankung des
Zentralnervensystems Ja
23.3.1972
Visuelle evozierte
Potenziale als
Gegenstand neurologischer Spezial-
untersuchungen
Ja
15.11.1979
Elektrostimulation des Rückenmarks durch
die Implantation eines Neurostimulationssystems
Ja
Behandlung schwerer chronischer Schmerzzustände, vor allem Schmerzen vom Typ der Deafferentation (Phantomschmerzen), Status nach Diskushernie mit
Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Derma-
tomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung
(Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat.
Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
21.4.1983/
1.3.1995
Krankenpflege-Leistungsverordnung 63
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Elektrostimulation
tiefer Hirnstrukturen durch Implantation
eines Neurostimulationssystems
Ja
Behandlung schwerer chronischer Schmerzen vom Typ der Deafferentation zentraler Ursache (z. B. Hirn-/Rückenmarksläsionen, intraduraler Nervenaus-
riss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des
Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
1.3.1995
Stereotaktische
Operationen zur
Behandlung der
chronischen therapieresistenten parkinson-
schen Krankheit
(Radiofrequenzläsionen
und chronische
Stimulationen im
Pallidum, Thalamus
und Subthalamus)
Ja
Etablierte Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit.
Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre.
Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, on/off-Fluktuationen, on-Dyskinesien).
Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, welche über die not-
wendigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie,
Neuroradiologie).
1.7.2000
Stereotaktische
Operation (Radiofrequenzläsionen und
chronische Stimulation des Thalamus)
zur Behandlung des
chronischen, therapieresistenten, nicht
parkinsonschen
Tremors
Ja
Etablierte Diagnose eines nicht parkinsonschen Tremors, Progredienz der Sympto-
me über mindestens 2 Jahre; ungenügende Symptomkontrolle durch medikamentöse Behandlung. Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über
die
nötigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, neurologische Elektrophysiologie, Neuroradiologie).
1.7.2002
Transkutane
elektrische Nervenstimulation (TENS)
Ja
Wendet der Patient oder die Patientin selber den TENS-Stimulator an, so vergütet der Versicherer die Mietkosten des
Apparates unter folgenden Voraussetzungen:
23.8.1984
- Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut
oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben
- Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung
an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben - Die Indikation ist insbesondere gegeben bei:
- Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck auslösbare lokalisierte Schmerzen im
Bereiche von Amputationsstümpfen
Krankenversicherung 64
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
- Schmerzen, die von einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation
(Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt wer-
den können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder Schulter-
Arm-Syndrome
- Schmerzzustände nach Nervenkompressionserscheinungen, wie
z. B. weiter bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernie-
operation oder Carpaltunneloperation
Baclofen-Therapie
mit Hilfe eines
implantierten Medikamenten-Dosierers
Ja
Therapierefraktäre Spastizität.
1.1.1996
Intrathekale Behandlung chronischer
somatogener Schmerzen mit Hilfe eines
implantierten Medikamenten-Dosierers
Ja
1.1.1991
Motorisch evozierte Potenziale als Gegenstand neurologischer
Spezialuntersuchungen
Ja
Diagnostik neurologischer Krankheiten.
Die verantwortliche untersuchende Person besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeitsausweis für Elektroencephalographie
oder Elektroneuromyographie der Schweizerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie.
1.1.1999
Resektive kurative
«Herdchirurgie»
der Epilepsie
Ja
Indikation:
- Nachweis des Vorliegens einer «Herdepilepsie»
1.1.1996/
1.8.2006
- Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das
Anfallsleiden
- Nachgewiesene Pharmakotherapieresistenz
- Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über
Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt
Krankenpflege-Leistungsverordnung 65
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Palliative Chirurgie der Epilepsie durch:
- Balkendurchtrennung
- Multiple subapiale Operation nach
Morell-Whisler
- Vagusstimulation
Ja
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und mit einem palliativen Verfahren eine verbesserte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird.
1.1.1996/
1.7.2002/
1.1.2005/
1.8.2006/
1.1.2009
Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-
therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt.
Laser-Diskushernienoperation; Laser-
Diskusdekompression Nein
1.1.1997
Intradiskale elektrothermale Therapie
Nein
1.1.2004
Kryoneurolyse
Nein
Bei der Behandlung von Schmerzen der lumbalen intervertebralen Gelenke.
1.1.1997
Denervation der
Facettengelenke
mittels Radiofrequenztherapie
Nein
1.1.2004/
1.1.2005
Spondylodese mittels Diskuskäfigen
oder Knochentransplantat
Ja
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
- Instabilität der Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder
Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radi-
kulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene
instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule
- nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem
1.1.1999
1.1.2002/
1.7.2002/
1.1.2004
Krankenversicherung 66
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
BandscheibenProthesen
Ja
In Evaluation
Symptomatische degenerative Erkrankung der Bandscheiben der Hals- und Lendenwirbelsäule.
Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 6-monatige (LWS) konservative Therapie war erfolglos - Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Hals- und Lendenwirbelsäule, die auch unter stationären
Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei
denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftre-
ten.
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009
bis
31.12.2010
- Degeneration von maximal 2 Segmenten
- minimale Degeneration der Nachbarsegmente
- keine primäre Facettengelenksarthrose (LWS)
- keine primäre segmentale Kyphose (HWS)
- Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.
Durchführung der Operation nur durch einen durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schwei-
zerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateur.
Die Leistungserbringer führen ein nationales Register, das durch das Institut für
evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern
betreut wird.
Interspinöse dynamische Stabilisierung
der Wirbelsäule (z.B.
vom Typ DIAM)
Ja
In Evaluation
Durchführung der Operation nur durch einen durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schwei-
zerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateur.
1.1.2007/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009
bis
31.12.2010
Die Leistungserbringer führen ein nationales Register, das durch das Institut für
evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern
betreut wird.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 67
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Dynamische Stabilisierung der Wirbel-
säule (z.B. vom Typ DYNESIS)
Ja
In Evaluation
Durchführung der Operation nur durch einen durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schwei-
zerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateur.
1.1.2007/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009
bis
31.12.2010
Die Leistungserbringer führen ein nationales Register, das durch das Institut für
evaluative Forschung in der orthopädischen Chirurgie der Universität Bern
betreut wird.
2.4
Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels
Nein
25.3.1971
Arthrosebehandlung
mit intraartikulärer Injektion von Teflon
oder Silikon als
«Gleitmittel»
Nein
12.5.1977
Synoviorthese
Ja
12.5.1977
Low-Level-LaserTherapie
Nein
1.1.2001
2.5
Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit
Infusionspumpen
(Chemotherapie)
Ja
27.8.1987
Laser bei palliativer minimaler Chirurgie
Ja
1.1.1993
Isolierte ExtremitätenPerfusion in Hyper-
thermie mit TumorNecrosis-Factor
(TNF)
Ja
Bei malignen Melanomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.
Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.
In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit
dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin.
Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter durchgeführt werden.
1.1.1997/
1.1.2001
Krankenversicherung 68
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Nein
Bei
Melanomen
und Sarkomen mit
- Befall oder Infiltration der Extremitäten-Wurzel (z. B. Inguinalbefall);
- Fernmetastasen
1.1.2001
Aktive spezifische
Immuntherapie zur
adjuvanten Behandlung des Kolonkarzi-
noms im Stadium II
Nein
1.8.2007
Low-dose-rateBrachytherapie
Ja
In Evaluation
Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds.
Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem oder mittlerem Rezidivrisiko und
- einer Lebenserwartung > 5 Jahre - einem Prostatavolumen < 60 ccm - keinen schweren obstruktiven HarnAbflussstörungen.
Qualifiziertes Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fach-
ärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
1.7.2002/
1.1.2005/
1.1.2009
bis
31.12.2013
3 Gynäkologie, Geburtshilfe
Ultraschalldiagnostik in der Geburtshilfe
und Gynäkologie
Ja
Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b KLV für Ultraschallkontrollen während der Schwangerschaft.
23.3.1972/
1.1.1997
Künstliche
Insemination
Ja
Mittels intrauteriner Insemination.
Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft.
1.1.2001
In-vitro-Fertilisation zur Abklärung der
Sterilität
Nein
1.4.1994
In-Vitro-Fertilisation und Embryotransfer
Nein
28.8.1986/
1.4.1994
Krankenpflege-Leistungsverordnung 69
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Sterilisation:
- bei der Frau
Ja
Im Rahmen der ärztlichen Behandlung einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften
Zustandes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder
zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger
Interpretation) nicht in Betracht kommen.
11.12.1980
- beim Ehemann
Ja
Wo die zu vergütende Sterilisation der Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen.
1.1.1993
Laser bei CervixCarcinom in situ
Ja
1.1.1993
Nicht chirurgische
Ablation des
Endometriums
Ja
Bei therapieresistenten funktionellen Menorrhagien in der Prämenopause.
1.1.1998
Embolisation von
Gebärmuttermyomen
Nein
1.1.2004/
1.1.2005
Papanicolau-Test zur Früherkennung des
Zervixkarzinoms
(Art. 12e Bst. b KLV) Ja
1.1.1996/
1.8.2008
Dünnschicht-Zytologie zur Früherken-
nung des Zervixkarzinoms mit den
Methoden ThinPrep
oder Autocyte Prep / SurePath (Art. 12e Bst. b KLV)
Ja
1.4.2003/
1.7.2005/
1.8.2008
Nachweis des HumanPapilloma-Virus beim
Cervix-Screening
(Art. 12e Bst. b KLV) Nein
In
Evaluation
1.7.2002/
1.8.2008
Radiologisch und
ultraschallgesteuerte minimal invasive
Mammaeingriffe
Ja
Gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom 2. November 2001.
1.7.2002/
1.1.2008/
1.1.2009
bis
31.7.2009
Krankenversicherung 70
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Schlingenoperation
zur Behandlung der
Stressinkontinenz bei der Frau
Ja
- Gemäss den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Beckenbodenpathologie
AUG, Update Expertenbrief vom 27.7.2004 mit dem Titel «Tension free Vaginal Tape (TVT) zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz» 1.1.2004/
1.1.2005
- Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen 4 Pädiatrie,
Kinderpsychiatrie Ambulante multiprofessionelle Thera-
pieprogramme für
übergewichtige und
adipöse Kinder und
Jugendliche
Ja
In Evaluation
1. Therapieindikation: a. bei Adipositas (BMI > 97. Perzentile);
b. bei Übergewicht (BMI zwischen 90.
und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Überge-
wichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syn-
drom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulo-pathie, Essstörungen in psy-
chiatrischer Behandlung.
1.1.2008/
1.7.2009
bis
31.12.2013
Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von
der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pedi-
atrica», Ausgabe No. 6/2006 vom 19.12.2006.
2.
Programme:
a. multiprofessioneller Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und
Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13.4.2007;
b. ärztlich geleitete Gruppenprogramme, zertifiziert durch die gemein-
same Kommission der SGP und des akj.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 71
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
3. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik: a. Behandlungen im Rahmen des Evaluationsprojektes der SGP und des akj;
b. für Behandlungen im Rahmen dieses Evaluationsprojektes wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
Spiel- und Maltherapie bei Kindern
Ja
Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.
7.3.1974
Behandlung bei
Enuresis mit
Weckapparaten
Ja
Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Elektrostimulation
der Harnblase
Ja
Bei organischen Miktionsstörungen.
16.2.1978
Gruppenturnen für
übergewichtige
Kinder
Nein
18.1.1979
Atemmonitoring;
Atem- und Herzfrequenzmonitoring
Ja
Bei Risikosäuglingen auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin einer regionalen SIDS-Abklärungsstelle.
25.8.1988/
1.1.1996
Hüftsonografie nach Graf bei Neugeborenen und Säuglingen
Ja
Durch speziell in dieser Methode ausgebildete Ärzte und Ärztinnen.
1.7.2004/
1.8.2008
Stationäre wohnortferne Behandlung bei
schwerem Übergewicht
Nein
1.1.2005
5 Dermatologie
PUVA-Behandlung dermatologischer
Affektionen
Ja
15.11.1979
Selektive UltraviolettPhototherapie (SUP)
Ja
Sofern unter verantwortlicher Aufsicht und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt.
11.12.1980
Embolisationsbehandlung von Gesichts-
hämangiomen
(interventionelle
Radiologie)
Ja
Es dürfen höchstens die gleichen Kosten wie für eine operative Behandlung (Excision) in Rechnung gestellt werden.
27.8.1987
Laser bei:
- Naevus
teleangiectaticus
Ja
1.1.1993
- Condylomata
acuminata
Ja
1.1.1993
- Aknenarben
Nein
In Evaluation
1.7.2002
- Keloid
Nein
1.1.2004
Klimatherapie am
Toten Meer
Nein
1.1.1997/
1.1.2001
Krankenversicherung 72
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Ambulante BalneoPhototherapie
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
Zellstimulation durch pulsierende akustische Wellen (PACE) zur
Behandlung akuter
und chronischer
Wundheilungsstörungen der Haut
Nein
1.7.2009
6 Ophthalmologie
Sehschule Ja
Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst oder unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt.
27.3.1969
Visuelle evozierte
Potenziale als Gegenstand ophthalmolo-
gischer Spezialuntersuchungen
Ja
15.11.1979
Ultraschallbiometrie des Auges vor
Staroperationen
Ja
8.12.1983
Laser bei:
- diabetischer
Retinopathie
Ja
1.1.1993
- Retinaleiden (inkl.
Apoplexia retinae)
Ja
1.1.1993
- Kapsulotomie
Ja
1.1.1993
- Trabekulotomie Ja 1.1.1993
Refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels
Laser oder chirurgisch)
Ja
Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine durch Brillengläser nicht korrigierbare Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien und eine dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur
eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
1.1.1995/
1.1.1997/
1.1.2005
Refraktive Korrektur mittels Intraokularlinse
Ja
Leistungspflicht ausschliesslich bei Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien in
Kombination mit Keratotomie.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
1.1.2000/
1.1.2005
Krankenpflege-Leistungsverordnung 73
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Deckung von CorneaDefekten mittels
Amnionmembran
Ja
1.1.2001
Photodynamische
Therapie der Makuladegeneration mit
Verteporfin
Ja
Exudative, prädominant klassische Form der altersbedingten Makuladegeneration.
1.1.2006
Ja
In
Evaluation
Bei durch pathologische Myopie verursachten Neovaskularisationen.
Führung eines einheitlichen Evaluationsregisters mit Mengen- und Kostenstatistik.
1.7.2000/
1.7.2002/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2006/
1.1.2009
bis
31.12.2011
Nein
Andere Formen der altersbedingten Makuladegeneration.
1.1.2008
Dilatation bei Tränenkanalstenose
mit Lacri-Cath
Nein
1.1.2003/
1.1.2005
Dilatation von Tränengangsstenosen
mittels Ballonkatheter Ja
- Unter Durchleuchtungskontrolle - Mit oder ohne Stent-Einlage - Ausführung durch interventionelle Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender Erfahrung.
1.1.2006/
1.1.2008
Scanning-LaserOphthalmoskopie
Ja
Indikationen:
- Bei schwer behandelbarem Glaukom zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff
- Indikationsstellung für Behandlungen der Retina
Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll.
1.1.2004/
1.8.2008
UV-Crosslinking der Hornhaut bei Keratokonus
Nein
1.8.2008
Keratokonusbehandlung mittels intra-
stromaler Ringe
Ja
Zur Korrektur des irregulären Astigmatismus bei Keratokonus, sofern eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsen-
unverträglichkeit besteht.
Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie).
1.8.2007
Krankenversicherung 74
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
7 Oto-Rhino-Laryngologie
Sprachheilbehandlung Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. auch Art. 10 und
11 der KLV).
23.3.1972
Ultraschallvibrationsaerosole
Ja
7.3.1974
Behandlung mit
«Elektronischem Ohr» nach Methode
Tomatis (sog. AudioPsychophonologie)
Nein
18.1.1979
Stimmprothese
Ja
Implantation anlässlich einer totalen Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung.
1.3.1995
Laseranwendung bei: - Papillomatose der
Atemwege
Ja
1.1.1993
- Zungenresektion Ja 1.1.1993
Cochlea-Implantat
zur Behandlung beidseitiger Taubheit ohne
nutzbare Hörreste
Ja
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen.
In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantons-
spital Luzern.
Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen.
1.4.1994/
1.7.2002/
1.1.2004/
Implantation eines
knochenverankerten
perkutanen Hörgerätes Ja
Indikationen:
- chirurgisch nicht korrigierbare Erkrankungen und Missbildungen von Mittel-
ohr und äusserem Gehörgang 1.1.1996
- Umgehung eines riskanten chirurgischen Eingriffes am einzig hörenden
Ohr
- Intoleranz eines Luftleitungsgerätes - Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von
Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 75
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Implantation des
Mittel-Ohrimplantatsystems Typ «Vibrant
Soundbridge» zur
Behandlung einer
Innenohrschwerhörigkeit
Ja Einsatz
bei
Patienten und Patientinnen, die aus medizinischen oder audiologischen Gründen kein konventionelles Hörgerät tragen können (z.B. bei rezidivierender Otitis externa, Allergie, Exostose, usw.).
1.1.2005
Laser-Vaporisierte
Palatoplastik
Nein
1.1.1997
Speichelsteinlithotripsie
Ja
Durchführung in einem Zentrum, das über die entsprechende Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich 30 Erstbehandlungen pro Jahr).
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2001/
1.1.2004
8 Psychiatrie
Behandlung von Rauschgiftsüchtigen
25.3.1971
- ambulant
Ja
Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden.
- stationär Ja
Substitutionsbehandlung bei
Opiatabhängigkeit
Ja
1. Einhaltung folgender Bestimmungen, Richtlinien und Empfehlungen: a. Bei der methadongestützten Behandlung: Methadonbericht «Sucht-
mittelersatz in der Behandlung Heroinabhängiger in der Schweiz» Dezember 1995 (dritte Auflage); 1.1.2001/
1.1.2007
b. Bei der buprenorphingestützten Behandlung: Empfehlungen des BAG an die kantonalen Gesundheitsbehörden für die Anwendung
von Buprenorphin (Subutex) zur Behandlung von Opioidabhängigen, Januar 2000;
c. Bei der heroingestützten Behandlung: Die Bestimmungen der Ver-
ordnung über die ärztliche Verschreibung von Heroin vom 8. März
1999 (SR 812.121.6) sowie die Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien,
Empfehlungen, Information», September 2000.
2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in
der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein.
3.
Die
Substitutionsbehandlung umfasst
die folgenden Leistungen:
Krankenversicherung 76
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
a. ärztliche
Leistungen:
- Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho- und
Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Störungen
- Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder
-partnerin, frühere Behandlungsstellen)
- Erstellen der Diagnose und der Indikation
- Erstellen eines Behandlungsplanes
- Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten
an den Krankenversicherer - Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung - Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt - Qualitätssicherung
- Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen
- Evaluation des therapeutischen Prozesses
- Rückfragen bei der Abgabestelle - Überprüfung der Diagnose und der Indikation
- Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden
- Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer.
- Qualitätskontrolle b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin:
- Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle
- Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates
- Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde
- Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verant-
wortliche Ärztin
- Beratung
Krankenpflege-Leistungsverordnung 77
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
4.
Die
Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden.
5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden.
Opiatentzugseilverfahren (UROD)
unter Sedation
Nein
1.1.2001
Opiatentzugseilverfahren (UROD)
unter Narkose
Nein
In Evaluation
1.1.1998
Ambulanter Opiatentzug nach der
Methode: Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement
(ESCAPE)
Nein
1.1.1999
Gruppenpsychotherapie
Ja
Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.
25.3.1971/
1.1.1996
Entspannungstherapie mit der Methode nach
Ajuriaguerra
Ja
In einer ärztlichen Praxis oder in einem Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht.
22.3.1973
Spiel- und Maltherapie bei Kindern
Ja
Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durchgeführt.
7.3.1974
Psychodrama
Ja
Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.
13.5.1976/
1.1.1996
Therapiekontrolle
durch Video
Nein
16.2.1978
Musiktherapie
Nein
11.12.1980
9 Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik
Computertomographie (Scanner)
Ja
Keine Routineuntersuchungen (Screening).
15.11.1979
Knochendensitometrie - mit DoppelenergieRöntgen-
Absorptiometrie
(DEXA)
Ja
- bei einer klinisch manifesten Osteoporose und nach einem Knochenbruch
bei inadäquatem Trauma - bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus
1.3.1995
- gastrointestinale Erkrankungen (Malabsorption, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
- primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht)
- Osteogenesis imperfecta 1.1.1999
Krankenversicherung 78
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Die DEXA-Untersuchungskosten werden nur in einer Körperregion übernommen.
1.3.1995
Spätere
DEXA-Untersuchungen werden
nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens
jedes zweite Jahr.
- mit GanzkörperScanner
Nein
1.3.1995
Knochendensitometrie mittels peripherem
quantitativem CT
(pQCT)
Nein
1.1.2003/
1.1.2006
Ultraschallmessung
des Knochens
Nein
1.1.2003
Knochenanalytische
Methoden:
- Knochenresorptionsmarker
Nein
Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos
1.1.2003/
1.8.2006
- Knochenformationsmarker
Nein
Zur Früherkennung des osteoporotischen Frakturrisikos
1.1.2003/
1.8.2006
Mammographie
Ja
Zur
Diagnostik bei dringendem klinischem Verdacht auf eine Brustpathologie.
1.1.2008
9.2
Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kernresonanz (MRI)
Ja
1.1.1999
Positron-EmissionsTomographie (PET)
Ja
1. Durchführung gemäss den klinischen Richtlinien zu FDG-PET vom 7. April 2008 der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (SGNM) in Zentren, welche die administrativen Richtlinien vom 20. Juni 2008 der SGNM erfüllen.
2. Bei folgenden Indikationen: a. in der Kardiologie: - präoperativ vor einer Herztransplantation.
1.1.1994/
1.4.1994/
1.1.1997/
1.1.1999/
1.1.2001/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2006/
1.8.2006/
1.1.2009
b. in der Onkologie.
Nein
Bei folgenden Indikationen: 1.8.2006/
1.1.2007
a. in
der
Kardiologie:
- bei einem dokumentierten Status nach Infarkt und Verdacht auf «hibernating myocardium» vor einer Intervention (PTCA/CABG) - zum Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter Mehrgefässerkrankung oder bei komplexer
Koronaranatomie wie z.B. nach einer Revaskularisation, oder bei Verdacht auf Mikrozirkulationsstörung.
Krankenpflege-Leistungsverordnung 79
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
b. in der Neurologie: - präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie
bei zerebraler Ischämie - Abklärung von Demenzen - bei therapieresistenter fokaler Epilepsie.
MagnetEnzephalographie
Nein
In
Evaluation
1.7.2002
9.3
Interventionelle Radiologie PionenStrahlentherapie
Nein
In
Evaluation
1.1.1993
ProtonenStrahlentherapie
Ja
Bei intraokulären Melanomen.
28.8.1986
ProtonenStrahlentherapie
Ja
In Evaluation
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
1.1.2002/
1.7.2002/
1.8.2007
bis
31.12.2010
Wenn
aufgrund
von enger Nachbarschaft zu strahlenempfindlichen Organen oder aufgrund von besonderem Schutzbedarf des kindlichen bzw. jugendlichen Organismus keine ausreichende Photonenbestrahlung möglich ist.
Indikationen:
- Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und adeno-
cystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepidermoidkarzinome,
Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie z.B.
Paragangliome))
- Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad 1 und 2, Meningiome) - Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weich-
teil- und Knochensarkome) - Tumore bei Kindern und Jugendlichen Durchführung am Paul Scherrer-Institut Villigen
Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik Radiochirurgie
Ja
Indikationen: 1.1.1996 (LINAC, GammaKnife)
- Akustikusneurinome - Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen
Krankenversicherung 80
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
- nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome
- arterio-venöse Missbildungen - Meningeome
Nein
In Evaluation
1.1.1996
- bei funktionellen Störungen Radiochirurgie mit
LINAC
Ja
- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung
nicht anders behandelbarer Schmerzen 1.1.1999/
1.1.2000/
1.1.2003
- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist Radiochirurgie mit
Gamma-Knife
Nein
- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung
nicht anders behandelbarer Schmerzen 1.1.1999/
1.1.2000/
1.4.2003
- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist Implantation von
Goldmarkern
Ja
Zur Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008 Selektive interne
Radiotherapie (SIRT) zur Behandlung des
inoperablen primären Leberzellkarzinoms
und inoperabler
Lebermetastasen
Nein
1.7.2009
10 Komplementärmedizin
Akupunktur Ja
Durch
Ärztinnen oder Ärzte, deren Weiterbildung in dieser Disziplin durch die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) anerkannt ist.
1.7.1999
Anthroposophische
Medizin
Nein
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005
Krankenpflege-Leistungsverordnung 81
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Chinesische Medizin Nein 1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005
Homöopathie
Nein
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005
Neuraltherapie
Nein
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005
Phytotherapie
Nein
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005
11 Rehabilitation
Stationäre Rehabilitation
Ja
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
1.1.2003
Rehabilitation für
Patienten und Patientinnen mit Herz-
Kreislauferkrankungen oder Diabetes
Ja
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
12.5.1977/
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2003/
1.1.2009/
1.7.2009
- Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA
- Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation - Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen - Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren
- Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen
therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung - Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter
Ventrikelfunktion
- Patienten und Patientinnen mit symptomatischer peripherer arterieller Ver-
schlusskrankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine
- Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchs-
tens einmal in drei Jahren).
Krankenversicherung 82
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweiz. Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der
Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie vom 29. März 2001.
Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für
Angiologie vom 5. März 2009.
Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesell-
schaft für Endokrinologie und Diabetologie vom 7. März 2009.
Die Rehabilitation erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabilitation kann in folgenden Situationen stationär durchgeführt werden: - erhöhtes kardiales Risiko - verminderte Leistung des Myokards - Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.).
Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität
des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten.
Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden.
Pulmonale
Rehabilitation
Ja
Programme für Patienten und Patientinnen mit schweren chronischen Lungenkrankheiten.
Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und
Patientenschulung von 2003 entsprechen.
Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische
Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und
Patientenschulung, zertifiziert sein.
1.1.2005
Krankenpflege-Leistungsverordnung 83
832.112.31
Massnahmen
Leistungspflicht
Voraussetzungen
gültig
ab
Kostenübernahme maximal 1 mal pro Jahr.
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
Krankenversicherung 84
832.112.31
Anhang 2183
(Art. 20)
Mittel- und Gegenstände-Liste 183 In der AS nicht veröffentlicht. Diese Liste gilt in der Fassung vom 1. Juli 2009 (siehe AS 2009 2821 Ziff. II Abs. 2).
Krankenpflege-Leistungsverordnung 85
832.112.31
Anhang 3184
(Art. 28)
Analysenliste 184 In der AS nicht veröffentlicht. Diese Liste gilt in der Fassung vom 1. Juli 2009 (siehe AS 2009 1669 3137).
Krankenversicherung 86
832.112.31
Anhang 4185
(Art. 29)
Arzneimittelliste mit Tarif 185 In der AS nicht veröffentlicht. Diese Liste gilt in der Fassung vom 1. Juli 2005 (siehe AS 2005 2875 Ziff. II Abs. 2).