1
Ordonnance
sur la compensation des risques
dans l'assurance-maladie (OCoR1) du 12 avril 1995 (Etat le 9 juillet 2002) Le Conseil fédéral suisse, vu les art. 18 et 105 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie2
(loi),
arrête:
Art. 1
Etendue de la compensation des risques 1 La compensation des risques prévue à l'art. 105 de la loi s'applique à l'assurance
obligatoire des soins, y compris aux formes particulières d'assurance visées aux
art. 41, al. 4, et 62 de la loi.
2 L'ensemble des assureurs qui pratiquent l'assurance obligatoire des soins doit
livrer les données nécessaires à la compensation des risques.
Art. 2
Groupes de risques
1 Pour la compensation des risques, les assurés sont répartis en groupes de risques.
Le premier groupe comprend les assurés âgés de 18 à 25 ans. Les assurés âgés de 26
à 90 ans sont répartis par groupes de cinq ans. Le dernier groupe de risques comprend les assurés âgés de 91 ans et plus.
2 L'attribution aux groupes de risques s'effectue d'après l'année de naissance des
assurés.
Art. 3
Coûts moyens
1 Sont établis en vue de la compensation des risques les coûts moyens par canton
suivants:
a.
les coûts moyens par assuré âgé de 18 ans ou plus (moyenne générale); b.
les coûts moyens par assuré de chaque groupe de risques réparti par sexe
(moyenne du groupe).
2 Sont déterminants pour le calcul des coûts moyens les coûts pris en charge pour
tous les assurés d'un canton dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins,
déduction faite des participations aux coûts.
RO 1995 1371 1
Abréviation introduite par le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 1841).
2
RS 832.10
832.112.1
Assurance-maladie
2
832.112.1
3 Lorsque, dans un canton, apparaissent des écarts importants de l'évolution des
coûts moyens, en raison de faibles effectifs d'assurés ou de certains cas de maladie
onéreux, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), à la demande de l'organe
chargé de gérer la compensation des risques (art. 7), fixe les coûts moyens pris en
compte pour la compensation des risques d'après des principes actuariels.
Art. 4
Effectifs des assurés 1 Est déterminant pour calculer les effectifs des assurés d'un assureur le nombre de
leurs mois d'assurance.
2 Les assurés résidant à l'étranger et dont le lieu de travail se situe en Suisse (frontaliers) sont attribués au canton dans lequel ils exercent leur activité lucrative. Les
membres de leur famille qui n'exercent pas d'activité lucrative sont attribués au
même canton. Les assurés visés aux art. 4 et 5 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie (OAMal)3 sont attribués au canton dans lequel ils avaient leur
dernière résidence ou dans lequel l'assureur a son siège. Les assurés qui sont soumis
à l'assurance-maladie suisse en vertu de l'Accord du 30 novembre 1979 concernant
la sécurité sociale des bateliers rhénans4 sont attribués au canton dans lequel
l'assureur a son siège.5 2bis Ne sont pas pris en considération dans les effectifs visés à l'al. 1: a.
les personnes résidant à l'étranger et assurées sur une base contractuelle
conformément aux art. 7a et 132, al. 3, OAMal; b.6 les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d et e, OAMal, exception faite des frontaliers exerçant une activité lucrative en Suisse et des membres de leur famille.7
3 Sont déterminants pour les nouveaux assureurs les effectifs des assurés lors du
début de la pratique de l'assurance obligatoire des soins, tant que les données prévues aux al. 1 et 2 ne sont pas connues.
Art. 5
Compensation des risques 1 Les assureurs paient, pour tous les assurés d'un groupe de risques dont les coûts
moyens déterminés d'après l'art. 3 et répartis par sexe se situent au-dessous de la
moyenne générale, une redevance de risque qui correspond à la différence entre la
moyenne du groupe et la moyenne générale.
2 Les assureurs reçoivent, pour tous les assurés d'un groupe de risques dont les coûts
moyens déterminés d'après l'art. 3 et répartis par sexe se situent au-dessus de la
moyenne générale, une contribution de compensation qui correspond à la différence
entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.
3 RS
832.102 4 RS
0.831.107
5
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 3 juillet 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 925).
6
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 mai 2002 (RO 2002 1640).
7
Introduit par le ch. I de l'O du 15 juin 1998 (RO 1998 1841). Nouvelle teneur selon le
ch. I de l'O du 3 juillet 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 925).
Compensation des risques 3
832.112.1
Art. 6
8
de compensation
1 Sont déterminants pour le calcul des redevances de risque et des contributions de
compensation les effectifs des assurés et les coûts qu'ils occasionnent dans l'année
civile pour laquelle la compensation des risques a lieu (année de compensation).
2 Les redevances de risque et les contributions de compensation sont fixées à titre
provisoire durant l'année de compensation. Le calcul provisoire s'effectue sur la
base des effectifs d'assurés et des coûts de l'année civile antérieure à l'année de
compensation. Lors de la prise en considération des coûts, l'organe chargé de gérer
la compensation des risques (art. 7) peut calculer un supplément équitable, afin de
tenir compte de l'augmentation probable des coûts jusqu'à l'année de compensation.
3 Les redevances de risque et les contributions de compensation sont fixées définitivement au cours de l'année qui suit l'année de compensation.
a9 Provisions
Les assureurs sont tenus de constituer, chaque année, les provisions nécessaires au
paiement des redevances de risque. A cette fin, ils prennent en compte, notamment: a.
les modifications d'effectifs des groupes de risques selon l'art. 5; b.
les modifications des coûts moyens selon l'art. 3.
Art. 7
Organe d'exécution
1 L'institution commune prévue à l'art. 18 de la loi gère la compensation des risques.
2 Elle détermine le montant des redevances de risque et des contributions de compensation et communique à chaque assureur le solde qui le concerne et à l'OFAS les
documents relatifs aux calculs ainsi que le solde par assureur, par canton et pour
toute la Suisse.
3 Elle établit une statistique des assurés et des coûts de l'assurance obligatoire des
soins dans les cantons et la met à disposition de la Confédération, des cantons, des
assureurs et de leurs associations. Les frais occasionnés par l'établissement de cette
statistique sont à la charge de l'institution commune. La statistique peut également
être remise à d'autres milieux intéressés.
4 L'institution commune établit un rapport annuel sur la gestion de la compensation
des risques.
5 Le contenu du rapport et de la statistique est déterminé conjointement par l'institution commune et l'OFAS. L'institution commune publie chaque année les deux
documents.
8
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1998 1841).
9
Introduit par le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1998 1841).
Assurance-maladie
4
832.112.1
Art. 8
Analyse des effets
L'OFAS procède, avec les milieux spécialisés de l'assurance-maladie, à une étude
scientifique. Doivent notamment être étudiés les effets de la compensation des risques sur l'évolution des coûts auprès de chaque assureur et sur le droit des assurés
de changer d'assureur. L'OFAS fixe les modalités techniques de l'étude. Il peut
recourir à un institut scientifique pour les travaux de recherche et l'évaluation des
résultats de l'étude.
Art. 9
Frais d'administration Les assureurs contribuent à la couverture des frais d'administration par un montant
uniforme pour chaque assuré. Le montant de la contribution est déterminé en fonction des effectifs des assurés au sens de l'art. 4.
Art. 10
10
par sexe et par année civile, concernant les effectifs, les coûts et les participations
aux coûts selon les directives de l'institution commune. Ils fournissent à l'institution
commune les données avec une copie de la formule officielle concernant l'effectif
des assurés.
2 Les données doivent être transmises à l'institution commune jusqu'à fin avril de
l'année de compensation et de celle qui la suit.
3 Lorsque les assureurs annoncent une erreur dans la remise des données plus de
30 jours après la communication du solde selon l'art. 7, al. 2, l'institution commune
peut refuser de recalculer de la compensation des risques.11
Art. 11
12
1 Les organes de révision des assureurs remettent à l'institution commune un rapport
sur l'exactitude et l'exhaustivité des données fournies.
2 L'institution commune vérifie avec son organe de révision l'exactitude et l'exhaustivité des données fournies selon l'art. 10 au moyen d'enquêtes effectuées
auprès d'un échantillon d'assureurs.
10
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1998 1841).
11
Introduit par le ch. I de l'O du 11 déc. 2000 (RO 2001 140).
12
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1998 1841).
Compensation des risques 5
832.112.1
Art. 12
13
1 Pour la compensation des risques de chaque année de compensation, doivent être
versés:
a.
un acompte;
b.
un versement qui résulte du calcul provisoire selon l'art. 6, al. 2; c.
un versement qui résulte du calcul définitif selon l'art. 6, al. 3.
2 L'acompte s'élève à un tiers de la redevance de risque définitive ou de la contribution de compensation définitive de l'année antérieure de deux ans à l'année de compensation. Il doit être versé: a.
pour les redevances de risque versées par les assureurs à la compensation des
risques: jusqu'au 15 février de l'année de compensation; b.
pour les contributions de compensation versées par la compensation des risques aux assureurs: jusqu'au 15 mars de l'année de compensation.
3 Les paiements qui résultent du calcul provisoire de la compensation des risques
doivent être versés:
a.
pour les redevances de risque versées par les assureurs à la compensation des
risques: jusqu'au 15 août de l'année de compensation; b.
pour les contributions de compensation versées par la compensation des risques aux assureurs: jusqu'au 15 septembre de l'année de compensation.
4 Les paiements qui résultent du calcul définitif de la compensation des risques
doivent être versés:
a.
pour les redevances de risque versées par les assureurs à la compensation des
risques: jusqu'au 15 novembre de l'année qui suit l'année de compensation; b.
pour les contributions de compensation versées par la compensation des risques aux assureurs: jusqu'au 15 décembre de l'année qui suit l'année de
compensation.
5 Les paiements dus aux assureurs doivent être effectués par l'institution commune
même si les assureurs n'ont pas encore tous effectué leurs paiements en faveur de la
compensation des risques. Si des paiements n'ont pas été effectués à la date
d'échéance, l'institution commune peut procéder aux paiements en se fondant sur les
redevances de risque versées. Les contributions de compensation dues doivent être
versées après réception de celles-ci et augmentées de l'intérêt moratoire prévu à
l'al. 8.14
6 La compensation des créances et des dettes des assureurs entre différentes compensations des risques (provisoires et définitives ou d'années différentes) n'est pas autorisée. N'est de même pas autorisée la compensation des créances et des dettes entre
différents assureurs. La compensation des créances et des dettes entre différents
assureurs en cas de fusion ultérieure de ceux-ci est réservée.
13
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1998 1841).
14
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 déc. 2000 (RO 2001 140).
Assurance-maladie
6
832.112.1
7 Dans le cadre du calcul provisoire par rapport au calcul définitif, un intérêt est perçu sur les montants payés en trop ou en moins. Les intérêts sont calculés en fonction
des délais de versement et de réception des montants pour la compensation des risques provisoire et définitive et en fonction des montants effectivement versés ou
perçus. L'institution commune fixe le taux d'intérêt d'après les taux usuels du marché. Elle verse et elle reçoit les intérêts jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit
l'année de compensation.
8 Les assureurs qui ne s'acquittent pas à temps des montants dus doivent verser à
l'institution commune un intérêt moratoire au taux annuel de 6 %.15
Art. 13
16
1 Avec les intérêts qui s'accumulent en raison de l'écart des délais prévus entre le
versement et la perception des paiements de la compensation des risques provisoire
(y compris l'acompte) et définitive, un fonds est approvisionné jusqu'à ce qu'il
atteigne un montant maximal de 500 000 francs. Des capitaux de ce fonds sont utilisés par l'institution commune pour pouvoir verser les contributions de compensation
à l'échéance sans réduction en cas de retard de paiement de peu d'importance. Le
fonds sera remboursé aux assureurs après la suppression de la compensation des risques.
2 L'institution commune édicte un règlement du fonds. Celui-ci règle notamment
l'utilisation des capitaux et le versement de ceux-ci aux assureurs en cas de suppression de la compensation des risques. Le règlement nécessite l'approbation du
Département fédéral de l'intérieur (département).
a17 Produit des intérêts
Les intérêts qui s'accumulent dépassant le montant de 500 000 francs sont versés
aux assureurs. Le montant des intérêts rémunératoires est déterminé sur la base du
volume de la participation de l'assureur à la compensation des risques de l'année
précédente. L'institution commune verse les revenus d'intérêts de l'année précédente chaque année jusqu'à fin septembre au plus tard.
Art. 14
Protection des données 1 L'institution commune est tenue, sauf à l'égard de l'OFAS et de son propre organe
de révision, de garder le secret sur les données qui permettent de déceler l'identité
de l'assureur. Les tiers chargés de traiter les données sont également tenus de garder
le secret sur celles-ci.
2 Les données réunies ne doivent être utilisées que pour procéder à la compensation
des risques et pour établir la statistique.
15
Introduit par le ch. I de l'O du 11 déc. 2000 (RO 2001 140).
16
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1998 1841).
17
Introduit par le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1998 1841).
Compensation des risques 7
832.112.1
Art. 15
Procédure et voies de droit 1 En cas de litige sur l'exécution de la compensation des risques entre un assureur et
l'institution commune, celle-ci rend une décision au sens de l'art. 5 de la loi fédérale
du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative18 (LPA).
2 L'assureur peut interjeter recours contre une telle décision auprès du département19, en vertu des art. 44 et suivants. LPA.
Art. 16
Réparation du dommage et mesures d'ordre 1 Lorsque des assureurs violent l'obligation qui leur est faite de remettre les données
nécessaires ou de payer ce qu'ils doivent, l'institution commune peut leur faire payer
les dommages qui en résultent.
2 L'OFAS peut proposer au département de retirer l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale à un assureur qui, après sommation de l'OFAS, ne participe
pas à la compensation des risques. Il en va de même lorsque, après sommation de
l'institution commune, l'assureur viole de manière répétée l'obligation qui lui est
faite de remettre les données nécessaires ou de payer ce qu'il doit à l'institution
commune.
Art. 17
Dispositions finales
1 L'ordonnance IX du 31 août 199220 sur l'assurance-maladie concernant la compensation des risques entre les caisses-maladie (ordonnance IX) est abrogée.
2 La compensation des risques 1994 et 1995 est soumise à l'ancien droit. Si la compensation des risques est transférée du Concordat suisse des assureurs maladie à
l'institution commune, l'art. 15 de la présente ordonnance est également applicable à
la compensation des risques selon l'ancien droit, dans la mesure où l'OFAS n'a pas
déjà notifié une décision.
3 Pour les années civiles 1995 et 1996, les assureurs fournissent leurs données à l'organe chargé de gérer la compensation des risques tant d'après les art. 3 et 12 de
l'ordonnance IX que d'après les art. 2 et 10 de la présente ordonnance.
4 La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996 et s'applique jusqu'au
31 décembre 2005.
Disposition finale de la modification du 15 juin 199821 La compensation des risques 1997 et la compensation des risques 1998 s'effectuent
selon le droit antérieur.
18
RS 172.021
19
Nouvelle expression selon le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 1841).
20
[RO 1992 1738, 1993 2013] 21
RO 1998 1841
Assurance-maladie
8
832.112.1